Managementul carcinomatozei peritoneale prin chirurgie citoreductivă și chimioterapie
rezumat
Introducere
General
Carcinomul peritoneal (PC) este definit de răspândirea metastatică a bolii primare în peritoneu. Fără intervenție, prognosticul pentru PC, toate etiologiile combinate, este sumbru, cu o supraviețuire de doar câteva luni. 1 PC a fost mult timp sinonim cu sentința cu moartea și abordat prin îngrijiri paliative. În prezent, scopul este prelungirea supraviețuirii, chiar și vindecarea pacientului atunci când boala nu este prea avansată. Din păcate, această atitudine nu s-a impus încă. Adesea, pacienții cu boală limitată și inițial rezecabilă sunt în cele din urmă direcționați către chirurg din cauza progresiei după mai multe linii de chimioterapie. 2 Doar un mic procent din cazurile cu PC sunt prezentate în cele din urmă unui chirurg și pot beneficia de un management adecvat.
Chimioterapia hipertermică intraperitoneală (CHIP) este o tehnică dezvoltată inițial ca tratament experimental pentru PC în contextul pseudomixomului peritoneal (PMP) (figura 1). A fost utilizat pentru prima dată în combinație cu chirurgia citoreductivă (CRC) de către Spratt și colab. în 1980. 3 Acest protocol a cunoscut ulterior o mare dezvoltare sub conducerea Sugarbaker la Washington Cancer Institute. CRC, combinat cu CHIP, este singurul tratament curativ pentru sindromul PMP 4 și este în prezent studiat în tratamentul PC din alte origini. Scopul acestui articol este de a prezenta managementul modern al computerului și abordările curative și paliative pe care CCR/CHIP le poate oferi.
Carcinom peritoneal al pseudomixomului peritoneal de origine apendiculară înainte (A) și după (B) citoreducție
Fiziopatologie
Principiile CCR/CHIP
Exemplu de CHIP închis pe măsură ce practicăm la HUG după citoreducție completă
Prognosticul CCR/CHIP este puternic dependent de calitatea citoreducției. S-a demonstrat că atunci când CCR este incompletă, nu mai există niciun beneficiu de supraviețuire. 2 În practica noastră, pe lângă un PCI excesiv de ridicat, invazia anumitor site-uri contraindică CCR/CHIP. Acestea sunt: rădăcina mezenterului, pediculul hepatic, retroperitoneul și vezica urinară. Afectarea majoră a intestinului subțire, care ar putea induce sindromul intestinului scurt, este, de asemenea, o contraindicație.
În cele din urmă, CCR va elimina cât mai multe tumori posibil, în timp ce CHIP asociat va „steriliza” reziduurile tumorale care nu sunt vizibile cu ochiul liber. Scopul CHIP este de a realiza o concentrație locală ridicată a produsului de chimioterapie și o concentrație sistemică scăzută. 7 Această concentrație ridicată asigură pătrunderea chimioterapiei în profunzime. Hipertermia, pe de altă parte, denaturează proteinele și distruge celulele tumorale, dar are și un efect sinergic cu chimioterapia administrată. 7 Există o mare varietate de molecule utilizate pentru CHIP. În prezent, în practica noastră folosim mitomicină C sau oxaliplatină combinată cu o perfuzie intravenoasă de 5-FU și leucovirină.
CCR/CHIP este o procedură asociată cu morbiditate și mortalitate semnificative care, toate patologiile luate împreună, variază de la 0 la 50% pentru morbiditate și de la 0 la 6% pentru mortalitate. 2 CHIP singur este, de asemenea, studiat la pacienții cu cancer de colon și gastric cu risc crescut de a dezvolta PC în mod sistematic (profilactic) sau în timpul intervenției chirurgicale cu aspect secundar. 2 În cele din urmă, CHIP singur poate fi indicat și în cazurile de ascită carcinomatoasă refractară la pacienți selectați. 2 În paragrafele următoare, vom detalia indicațiile către CCR/CHIP. tabelul 1 rezumă dovezile din literatură în favoarea acestei proceduri.
Rezumat neexhaustiv al datelor din literatura de specialitate prin patologie
Indicații cu cipuri
Cancer gastric
În cancerul gastric de tip adenocarcinom (CG), PC este foarte frecvent, chiar și după o intervenție chirurgicală radicală. 8 Coccolini și colab. 8 au prezentat o meta-analiză, implicând douăzeci de studii controlate randomizate și peste 2000 de pacienți, comparând CRC singur cu CRC asociat cu CHIP. Indicațiile reținute au fost fie un CG avansat (T4a sau b) al localizării gastrice sau al joncțiunii esogastrice, fie o invazie a seroasei, cu sau fără PC, dar fără metastază la distanță. Mortalitatea la unu, doi și trei ani a fost semnificativ redusă în grupul CCR/CHIP comparativ cu intervenția chirurgicală. În schimb, diferența nu a fost semnificativă la cinci ani. În analiza subgrupurilor, la pacienții cu PC stabilită, această reducere a fost semnificativă la unu, doi și trei ani, dar nu semnificativă pe termen lung. Rezultate identice au fost găsite la pacienții fără carcinom (CHIP profilactic). CCR/CHIP a fost complicat de o morbiditate mai mare comparativ cu intervenția chirurgicală singură. Această analiză ar trebui calificată de faptul că majoritatea studiilor incluse au implicat pacienți asiatici a căror biologie tumorală este clar diferită de cea a populațiilor occidentale.