Managementul multidisciplinar al cancerului localizat de rect - Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
Cancerul rectal rămâne una dintre cele mai frecvente tumori din țările dezvoltate. Din fericire, s-au făcut progrese importante în ultimele decenii atât din punct de vedere diagnostic cât și terapeutic. Diseminarea RMN (imagistica prin rezonanță magnetică) și a ultrasunetelor endoscopice a beneficiat cu siguranță pacienților, permițând o analiză locoregională mai precisă a tumorii rectale. În același timp, dezvoltarea arsenalului terapeutic a fost foarte importantă, în special în îmbunătățirea tehnicilor de radioterapie și utilizarea mai vizată a acestuia, precum și progresul tratamentelor sistemice. Aspectul chirurgical a cunoscut, de asemenea, progrese semnificative, atât din punctul de vedere al rezecției în sine, cât și din punctul de vedere în sine (rezecție locală, abord minim invaziv, robotic și transanal etc.). Rolul patologului a devenit central, atât în analiza probelor preoperatorii, cât și în evaluarea părții operatorii.
Riscul de a te pierde este atunci foarte prezent, motiv pentru care stabilirea unor conferințe multidisciplinare este esențială pentru a oferi îngrijire personalizată pacienților. Acest lucru este cu atât mai adevărat în aceste zile ale medicinei extrem de specializate (SHM), unde tratamentul cancerului rectal trebuie să fie riguros. Scopul acestui articol este de a revizui datele actuale din literatura de specialitate, dar și experiența grupului nostru care se ocupă cu gestionarea cancerului de rect. De asemenea, vom explora potențialele perspective viitoare.
Rolul gastroenterologului
Colorare virtuală NBI (aici NICE 2) a unei leziuni a rectului
Utilitatea endoscopiei rectale (REE) a fost bine evaluată. Obiectivul este de a determina extinderea locală a tumorii „T” și de a detecta prezența adenopatiilor „N” peritumorale. Folosim o clasificare uTN derivată din TNM (uT1: mucoasă și submucoasă; uT2: muscular; uT3: grăsime perirectală; uT4: organ vecin) (figura 2).
Ecendoscopia rectală a pacientului din Figura 1
Într-o meta-analiză publicată în 2009, 2 sensibilitatea și specificitatea ERA pentru determinarea profunzimii implicării (T) au fost respectiv 87,8 și 98,3% pentru T1, 80,5 și 95,6% pentru T2, 96,4 și 90,6% pentru T3 și 95,4 și 98,3% pentru T4. Într-o altă meta-analiză, 3 aceeași echipă a determinat o sensibilitate de 73,2% și o specificitate de 75,8% pentru diagnosticul de limfadenopatie tumorală (N). În comparație cu RMN, precizia REE este mai mare pentru stadiile T1, similară pentru T2 și T3 și mai mică pentru T4 și detectarea limfadenopatiei. 4 În cele din urmă, ERA necesită expertiza gastroenterologului pentru a fi considerată relevantă și fiabilă în stadializarea cancerului rectal (cel puțin 30 de proceduri pe an). 5
Rolul radiologului
Dincolo de scanarea CT toraco-abdominală-pelviană (excluderea leziunilor secundare), RMN-ul rectului este acum o parte integrantă a stadializării inițiale în gestionarea unui cancer rectal suspectat. 6
Interpretarea RMN-ului rectului trebuie să răspundă în primul rând la întrebările diferiților clinicieni implicați în tratamentul acestui cancer pentru a defini cea mai bună strategie terapeutică. Rolul RMN este deci acela de evaluare a extensiei locoregionale, definind un T și N radiologic preluați din clasificarea TNM. Gradul de invazie a peretelui rectal, a grăsimii perirectale (mezorectum) sau a organelor adiacente 7.8 definește T radiologic (tabelul 1). Detectarea, enumerarea și localizarea ganglionilor limfatici suspecți în grăsimea perirectală și de-a lungul axelor iliace definesc N. radiologic. Prezența invaziei venoase extramurale (EMVI) este, de asemenea, un parametru important de căutat. Analiza sistemului sfincterului este esențială atunci când imaginați conservarea sfincterului în timpul intervenției chirurgicale. 9 În plus, sunt analizate și marginile de rezecție longitudinală (distanța dintre polul inferior al tumorii și marginea anală) și rezecția circumferențială (CRM; distanța dintre tumoră și fascia recti) (figura 3).
Clasificarea TNM conform RMN-ului rectului
RMN axial în ecou de turbo spin T2
Importanța RMN depășește aspectul diagnostic. Recent, valorile sale predictive și prognostice au fost clar demonstrate, 10,11 în special în studiile originale MERCURY I și II. 12.13
Rolul oncologului
În timpul terapiei neoadjuvante, chimioterapia este utilizată ca radiosensibilizator. Din punct de vedere istoric, chimioterapia s-a bazat pe 5-fluorouracil (5-FU) intravenos, care a fost înlocuit de atunci cu tablete de capecitabină (metabolizate în 5-FU). 14 Adăugarea chimioterapiei la radioterapie a redus recurențele locale de la 16,5 la 9,4% și a crescut răspunsurile patologice complete (pCR) fără niciun beneficiu în ceea ce privește supraviețuirea generală sau fără recurență. La nivel chirurgical, adăugarea chimioterapiei nu are niciun impact asupra ratei de conservare a sfincterului (50,4 vs 48,3%). Pe de altă parte, adăugarea chimioterapiei are ca efect o toxicitate mai mare, toxicitățile de gradul 3 și 4 crescând de la 5,1 la 14,9. 15 pacienți vârstnici (> 70 de ani) beneficiază în același mod de un tratament neoadjuvant (în ceea ce privește rata de rezecție R0 și pCR), cu toate acestea, toxicitate crescută de gradul 3 și 4 (25,6 vs 15,8%) și mai multe ostomii permanente (33,3 vs. 22,8%). 16
Intensificarea tratamentului cu adăugarea de oxaliplatină în chimioterapia cu radiosensibilizator neoadjuvant nu a reușit să mărească supraviețuirea sau să scadă rata recurenței locale. 14 La fel, adăugarea unui agent antiangiogen, cum ar fi bevacizumab, la 5-FU nu a dus la un nivel mai ridicat de pCR. 17 În cele din urmă, datele privind inducția (chimioterapia FOLFOX) înainte de chemoradiere au arătat o creștere a pCR (33%) într-o serie mică, fără date privind recurența sau supraviețuirea globală până în prezent. 18 Deși răspunsul patologic este asociat cu prognosticul, o meta-analiză recentă a arătat că pCR nu este un marker surogat adecvat al supraviețuirii globale la 5 ani. 19
Indicația pentru chimioterapia adjuvantă în cancerul rectal localizat respectă criteriile utilizate pentru cancerul de colon: stadiul II cu risc ridicat și stadiul III. Cu toate acestea, o meta-analiză recentă la 1196 pacienți (stadiile II și III) care au avut (chimio) radioterapie urmată de rezecția R0 (masa 2) nu au arătat nicio diferență în supraviețuirea globală și supraviețuirea specifică între pacienții care au primit tratament adjuvant și cei observați. Doar tumorile rectului superior (10-15 cm) au arătat un beneficiu al supraviețuirii fără recidive și al recurenței la distanță cu tratament adjuvant. 20