Mâncărime în afecțiunile ficatului și ale căilor biliare Simptome ale afecțiunilor hepatice Ficatul
Mâncărimea (latin pruritus) este un simptom care este familiar tuturor. Din punct de vedere medical, mâncărime acută, de ex. după o mușcătură de țânțar sau atingerea unei urzici și mâncărime cronică care durează cel puțin șase săptămâni. Mâncărimea cronică poate fi localizată, adică limitată la o anumită regiune a corpului, dar și generalizată, adică afectând întreaga suprafață a corpului.
Mâncărimea cronică este un simptom comun al multor boli ale pielii, dar se găsește și în numeroase boli interne. Spre deosebire de bolile de piele, în care mâncărimea apare pe pielea vizibil modificată, pielea pacienților cu medicină internă este de obicei discretă. Aceste boli interne asociate cu mâncărime includ diverse boli ale ficatului. În special, mâncărimea apare cu tulburări ale secreției biliare sau ale fluxului biliar, care sunt, de asemenea, rezumate ca boli hepatice colestatice.
Așa-numita mâncărime colestatică care apare poate fi ușoară și suportabilă, dar poate fi, de asemenea, severă și atât de îngrozitoare încât poate duce la tulburări de somn pronunțate și depresie. Cauzele acestui prurit nu au fost încă clarificate în mod clar, motiv pentru care opțiunile de terapie sunt limitate la câteva medicamente și intervenții.
frecvență
Observația că icterul este asociat cu pruritul a fost descrisă încă din secolul al II-lea d.Hr. de medicul grec Aretæus din Capadocia. În zilele noastre, mâncărimea este un simptom comun și uneori insuportabil al numeroaselor afecțiuni hepatice, în special colestatice (vezi Tabelul 1) [1,2]. Cât de des apare mâncărimea depinde de boala hepatică de bază. Mâncărimea este simptomul definitoriu al colestazei sarcinii.
La pacienții cu ciroză biliară primară (PBC) și colangită sclerozantă primară (PSC), pruritul este simptomul predominant și apare la aproximativ 80% din toți pacienții în cursul bolii [3]. Mai rar, pacienții cu o tulburare de drenaj biliar suferă de mâncărime, cum ar fi pietre ale căilor biliare, tumori ale sistemului de căi biliare sau tumori ale pancreasului (vezi Tabelul 1). Pacienții cu infecție cronică cu hepatită C suferă de mâncărime în aproximativ 5-15%, în timp ce acest simptom apare doar foarte rar la pacienții cu infecție cronică cu hepatită B și boală hepatică alcoolică.
Simptome clinice ale pruritului colestatic
Mâncărimea este adesea o povară majoră pentru pacienții cu afecțiuni hepatice și le poate reduce drastic calitatea vieții, care este adesea subestimată de cei care nu sunt afectați. Adesea medicul nu întreabă despre simptom, motiv pentru care este foarte important să informați pacientul cu privire la prezența și severitatea sau efectele mâncărimii. La unii pacienți, mâncărimea chinuitoare restricționează semnificativ activitățile zilnice și poate provoca privarea severă de somn. Acest lucru poate duce la oboseală, oboseală, depresie și chiar gânduri de sinucidere. Prin urmare, în cazuri rare, mâncărimea incontrolabilă poate fi o indicație primară pentru transplantul de ficat, chiar și fără insuficiență hepatică [4] .
O trăsătură caracteristică a mâncărimii în afecțiunile hepatice este ritmul său circadian, cea mai mare intensitate fiind indicată în orele de seară și în primele ore ale nopții [1]. O altă caracteristică specifică a acestui prurit este localizarea sa pe extremități, în special pe palmele mâinilor și tălpilor picioarelor, deși pruritul poate apărea și în mod generalizat [5]. La pacienții de sex feminin, mâncărimea se agravează de obicei premenstrual, cu terapia de substituție hormonală și la sfârșitul sarcinii. Zgârierea pielii de multe ori nu ameliorează mâncărimea colestatică. Spre deosebire de mâncărimea bolilor de piele, nu există modificări primare ale pielii la pacienții cu afecțiuni ale ficatului și vezicii biliare. Cu toate acestea, zgârierea intensă poate duce la modificări secundare ale pielii, cum ar fi abraziuni ale pielii și răni mici (excoriații), sângerări și cruste, iar zgârierea prelungită poate duce la mâncărimi de noduli (prurigo nodularis) [6] .
Mâncărimea colestatică apare de obicei în stadiile incipiente ale bolii, când alte semne ale bolii hepatice, cum ar fi icterul (icterul), asteriscurile vasculare ale pielii (nevi de păianjen) sau înroșirea palmelor mâinilor (eritemul palmar) nu sunt încă pronunțate.
Cauze de mâncărime în afecțiunile hepatice
Atunci când secreția biliară sau fluxul biliar este perturbată, numeroase substanțe care necesită bilă, inclusiv bilirubina și sărurile biliare, se acumulează în țesuturi și în sânge. Medicul grec Aretæus din Capadocia a explicat mâncărimea pielii pacienților cu icteric prin furnicături ale componentelor biliare. Cu mai puțin de două milenii mai târziu, ipoteza sa este cel puțin parțial corectă, deoarece drenajul bilei din corpul unui pacient cu prurit, de ex. prin drenaj transcutanat sau nazobiliar, mâncărimea severă, refractară la terapie, este îmbunătățită rapid și semnificativ [7,8]. Anumite substanțe din bilă contribuie astfel direct sau indirect la dezvoltarea mâncărimii.
În trecut, sărurile biliare erau acuzate în mod repetat de mâncărime, dar nu s-a putut arăta niciodată o corelație între severitatea mâncărimii și concentrațiile de sare biliară din sânge sau piele [9]. Mulți pacienți cu concentrații crescute de sare biliară, de ex. ca parte a unei tulburări de drenaj a bilei, nu suferiți niciodată de mâncărime. Tipul de boală a ficatului și a vezicii biliare pare să fie mai responsabil pentru mâncărime decât nivelul absolut de sare biliară.
Hormonii sexuali feminini au fost discutați în repetate rânduri ca substanțe pruriginoase, deoarece pacienții cu boală hepatică colestatică au raportat mai multă mâncărime și mâncărime mai severă decât pacienții masculini [10]. Cele mai ridicate niveluri ale acestor hormoni sexuali au fost măsurate la pacienții cu colestază gestațională, care începe de obicei în ultimul trimestru de sarcină și este definită de prezența mâncărimilor.
Opioidele proprii ale organismului au fost discutate ca mâncărime declanșatoare în bolile hepatice încă din anii 1980. De fapt, niveluri crescute de opioizi endogeni au fost măsurate în sângele unor pacienți cu PBC. Îmbunătățirea moderată a pruritului cauzată de antagoniști ai receptorilor µ-opioizi, cum ar fi naloxona și naltrexona, sugerează, de asemenea, o influență asupra echilibrului propriu al opioidelor din organism [11]. Cu toate acestea, diferite argumente vorbesc împotriva rolului direct al propriilor opioide ale organismului ca substanțe inducătoare de prurit, deoarece s-au găsit niveluri comparabile de opioide la pacienții cu PBC cu și fără mâncărime [12] și acestea s-au corelat semnificativ mai bine cu stadiul bolii decât cu prezența mâncărimii [ 13]. Anumite boli ale ficatului și ale vezicii biliare afectează propriul sistem opioid al organismului, dar un rol cauzal al propriilor opioide ale corpului pare puțin probabil.
Histamina, principalul mediator al reacțiilor alergice, a fost, de asemenea, considerată ca un posibil agent pruriginos în afecțiunile hepatice. Într-un studiu, nivelurile de histamină din sângele pacienților colestatici cu prurit au fost cele mai mari [14]. Cu toate acestea, acești pacienți nu au modificări cutanate induse de histamină, cum ar fi roșeață, umflături sau urticarie, iar antihistaminicele nu au de obicei niciun efect pozitiv asupra mâncărimii în bolile hepatice. Astfel, pare puțin probabil ca histamina să fie un factor cauzal în patogeneza pruritului colestatic.
Recent am reușit să identificăm acidul lizofosfatidic (LPA) ca un posibil declanșator al pruritului în sângele pacienților colestatici cu mâncărime [12]. Niveluri crescute de LPA au fost găsite în sângele pacienților cu mâncărime. LPA injectat în piele a declanșat un comportament de zgâriere dependent de doză la șoareci. Autotaxina enzimei care formează LPA a crescut semnificativ la pacienții cu mâncărime comparativ cu cei fără mâncărime. Spre deosebire de toate substanțele suspectate anterior ca fiind posibile substanțe care provoacă mâncărime, activitatea autotaxinei s-a corelat în mod clar cu intensitatea mâncărimii. Aceste date arată că autotaxina și produsul său acid lizofosfatidic joacă un rol cheie în dezvoltarea pruritului colestatic.
terapie
Opțiunile de tratament pentru mâncărimea în afecțiunile ficatului și ale vezicii biliare sunt limitate la câteva terapii medicamentoase și intervenționale. Tabelul 2 rezumă recomandările curente ale terapiei recomandărilor Societății Europene pentru Studiul Ficatului (EASL) pentru tratamentul mâncărimii la pacienții colestatici [2]. Aceste recomandări sunt, de asemenea, incluse în liniile directoare germane AWMF pentru tratamentul pruritului cronic (www.awmf.org).
Indiferent de acest lucru, se recomandă să frecați mâncărimea pielii în mod regulat cu creme hidratante, mai ales după duș. Îmbrăcămintea din bumbac care nu este prea strânsă este de obicei tolerată cel mai bine de către pacient. În plus, răcirea pielii are, de obicei, un efect pozitiv asupra mâncărimilor. Cel mai bun mod de a face acest lucru este să folosiți creme care conțin mentol. Trebuie evitat contactul pielii cu pachete de gheață sau cuburi de gheață.
Acidul ursodeoxicolic (UDCA) este terapia de bază pentru multe boli colestatice, cum ar fi PBC, PSC, colestaza sarcinii, fibroza chistică a ficatului și sindroamele colestazei pediatrice. Deși UDCA a fost raportat a fi eficient în tratarea mâncărimii la copiii cu boală colestatică, nu a fost redus în mod convingător la adulți în studiile randomizate, controlate cu placebo, la pacienți cu PBC și PSC. Numai la femeile cu colestază de sarcină UDCA îmbunătățește semnificativ mâncărimea și normalizează transaminazele, prematuritatea și greutatea nou-născuților.
Colestiramina de rășină schimbătoare este prima alegere pentru tratamentul mâncărimii colestatice. În câteva studii mici, colestiramina a îmbunătățit mâncărimea în decurs de două săptămâni [15]. Această rășină neabsorbabilă trebuie luată ca doză de 4g înainte și după micul dejun și poate fi administrată de maximum patru ori pe zi. Cu toate acestea, colestiramina trebuie luată cu cel puțin patru ore în afară de alte medicamente, deoarece poate inhiba absorbția lor. Efectele secundare pot include senzație de rău, gaze și diaree.
Rifampicina este a doua alegere în tratamentul mâncărimii.Câteva studii randomizate, controlate cu placebo, au arătat că rifampicina îmbunătățește semnificativ mâncărimea în doze cuprinse între 300 și 600 mg/zi [15]. Ca efect secundar, afectarea ficatului poate apărea la până la 12% dintre pacienți după câteva săptămâni până la luni. Prin urmare, transaminazele serice (ALAT și ASAT) trebuie verificate în mod regulat în timpul tratamentului cu rifampicină.
În cazul în care rifampicina este ineficientă sau nu este tolerată, antagonistul μ-opioid naltrexonă este a treia alegere.Câteva studii clinice au arătat un efect pozitiv moderat al naltrexonei asupra intensității pruritului în doze cuprinse între 25-50 mg/zi. Acest medicament este de obicei bine tolerat în tratamentul pe termen lung [15]. Deoarece unii pacienți pot prezenta simptome severe de retragere a opioidelor la începutul terapiei, tratamentul cu naltrexonă poate fi început cu doze mici de 12,5 mg/zi. Pentru a preveni un efect de obișnuință cu recurența asociată a pruritului, se recomandă întreruperea tratamentului în două zile din săptămână.
Sertralina este un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei și este adesea utilizat ca antidepresiv bine tolerat. La pacienții colestatici, sertralina a îmbunătățit moderat intensitatea mâncărimii și, prin urmare, este considerată a patra alegere [16] .
Terapii experimentale
Dacă niciunul dintre medicamentele menționate până acum nu prezintă un efect pozitiv asupra mâncărimii, pot fi luate în considerare tratamente experimentale. Aceste terapii includ radiații UV ale pielii, diverse medicamente și proceduri invazive, cum ar fi pareza plasmatică, terapia cu sistem recirculant adsorbant molecular (MARS), separarea plasmei/absorbția anionului și drenajul transcutanat și nazobiliar, care sunt utilizate în studii de caz mici pentru cel mai sever, altfel incontrolabil prurit au fost utilizate cu succes [1]. Cu toate acestea, aceste terapii experimentale ar trebui utilizate numai în centre specializate în caz de mâncărime altfel incontrolabilă.