Manualul clinicii
interventie chirurgicala
- Acasă
- poveste
- Definiții
- notificare
- General/Visceral
- torace
- Endocrin
- Diagramele de flux
- General
- index
- Statistici
- Autentificare
Ultima modificare: 2016-08-16 11:41:44
Cancer pancreatic
Clasificarea clinică
În carcinoamele pancreatice primare predomină carcinoamele de origine ductală (70%). Dintre acestea, adenocarcinoamele ductale (90%, prognostic slab), urmate de carcinoamele neuroendocrine și carcinoamele non-ductale (cistadenocarcinoamele și carcinoamele cu celule acinare). Discul optic, căile biliare comune distale și carcinomul duodenal sunt toate adenocarcinoame (cu un prognostic mai bun, totuși), iar clasificarea UICC separă în mod expres carcinoamele pancreasului exocrin de tumorile menționate anterior. Pentru clasificarea clinică în funcție de localizarea tumorii, se face distincția între carcinoamele capului pancreatic (72%) și coada pancreatică (18%).
Cu carcinomul pancreatic se diferențiază
| OMS/Gipson și Sobin 1978 |
| Adenocarcinom |
| Cistadenocarcinom |
| Carcinom cu celule acinare |
| Carcinom nediferențiat |
O tipare histopatologică sistematică a tumorilor pancreatice se poate face conform Morohoshi respectiv:
| origine | Entitate |
| Origine ductală: | Adenocarcinom ductal |
| - Carcinomul adenocvamos | |
| - Adenocarcinom mucinos | |
| - Adenocarcinom cu celule mari pleomorfe | |
| Originea Azinar: | Carcinom cu celule acinare |
| Cistadenocarcinom acinar | |
| Pancreatoblastom | |
| Origine nedeterminată: | Tumoră chistică solidă |
| Carcinom cu celule mici |
Patogenie, etiologie
Noxe exogene: abuz de nicotină; Obiceiuri alimentare „occidentale”; controversat: consumul de cafea și alcool
Poluanți endogeni: diabet zaharat
Precanceroze: pancreatită cronică? Rezecția gastrică?
La diabetici, carcinomul pancreatic este de 3 ori mai frecvent decât la populația normală. 14-38% dintre pacienți au calculi biliari (Bell 1957). Examinările pe termen lung după rezecții gastrice distale arată că pacienții rezecați la 20 de ani după operație mor mai frecvent de carcinoame pancreatice decât populația normală (Caygill).
Epidemiologie
- Prevalența este al patrulea cel mai frecvent carcinom la bărbați și al cincilea cel mai frecvent la femei. „Riscul pe tot parcursul vieții” de a dezvolta cancer este de aproximativ 1:65 (1,54%) pentru bărbați și 1:67 (1,50%) pentru femei (www.cancer.org)
- Varsta atinge varfuri rar inainte de 45 de ani; Incidența crește odată cu vârsta (vârf la 60-80 de ani)
- Sex bărbați> femei
- Geografie mai frecventă în regiunile industrializate, cu cea mai mare incidență în Noua Zeelandă și Hawaii
Dezvoltare spontană
nefavorabil; aproximativ 5 luni speranța de viață numai cu măsuri paliative
metastaze
Clasificarea TNM a carcinomului pancreatic exocrin (ediția a VII-a 2010)
| TNM | Găsirea | Adăugări |
| Tis | Carcinom in situ | |
| T1 | Tumora limitată la pancreas și 2 cm | |
| T3 | Tumora depășește limitele pancreasului, dar invadează Nu tr. celiacus sau a. mezenteric | |
| T 4 | Tumora depășește limitele pancreasului și invadează tr. Celiacus sau a. mezenteric | |
| N0 | Niciun ganglion limfatic regional implicat | Limfadenectomie a 10 sau mai multe LN regionale, altfel NX |
| N1 | Metastaze regionale ale ganglionilor limfatici | |
| M0 | Fără metastaze la distanță | |
| M1 | Metastaze la distanță |
Stadializarea carcinomului pancreatic exocrin (2010, nu se aplică carcinom periampular)
| Etapa 0 | Tis | N0 | M0 |
| Etapa Ia | T1 | N0 | M0 |
| Etapa Ib | T2 | N0 | M0 |
| Etapa IIa | T3 | N0 | M0 |
| Etapa IIb | T1,2,3 | N1 | M0 |
| Etapa a III-a | T4 | fiecare N | M0 |
| Etapa IV | fiecare T | fiecare N | M1 |
Clasificarea TNM a carcinomului pancreatic periampular (ediția a VII-a 2010)
| TNM | Găsirea | Adăugări |
| Tis | Carcinom in situ | |
| T1 | Tumora limitată la ampula Vateri sau sfincterul Oddi | |
| T2 | Ingrowth în peretele duodenului | |
| T3 | Infiltrarea pancreatică | |
| T4 | Creșterea în țesut conjunctiv peripancreatic sau organe învecinate | |
| N0 | Niciun ganglion limfatic regional implicat | Limfadenectomie a 10 sau mai multe LN regionale, altfel NX |
| N1 | Metastaze regionale ale ganglionilor limfatici | |
| M0 | Fără metastaze la distanță | |
| M1 | Metastaze la distanță |
Stadializarea carcinomului periampular (2010)
| Etapa Ia | T1 | N0 | M0 |
| Etapa Ib | T2 | N0 | M0 |
| Etapa IIa | T3 | N0 | M0 |
| Etapa IIb | T1,2,3 | N1 | M0 |
| Etapa a III-a | T4 | fiecare N | M0 |
| Etapa IV | fiecare T | fiecare N | M1 |
Măsuri de prestație (medic de familie):
Diagnostic obligatoriu
În general: o histologie poate fi obținută numai dacă este exclusă. a pacientului pentru măsuri rezective (gastroenterostomie laparoscopică paliativă, inoperabilitate) de urgență. Dacă carcinomul pancreatic pare rezecabil, histologia nu este pusă în aplicare (dacă puncția, atunci este mai sensibilă decât transduodenală decât transcutanată).
- Tomografie computerizată a abdomenului
- Privire de ansamblu toracică
- Sonografie
- ERCP
- Marker tumoral: CA19-9, CEA, CA50, CA195, CA242 și CA72-4
- Profil de risc: diagnostic de bază + clearance creatinină, test aminopirină
Figura: ERCP (cu semn dublu duct) pentru carcinomul pancreatic al capului (sursă: RMN)
Figura: abdomen CT (cu masă în capul pancreatic) cu carcinom al capului pancreatic (sursă: RMN)
Diagnostic opțional
- Laparoscopie cu inspecție a bursei omentale și a ganglionilor limfatici PE din ligamentul hepatoduodenal. Endosonografie
- MDP (stenoză de ieșire gastrică? Indicație posibilă pentru gastroenterostomie)
- Angiografie
Procedura de terapie [chirurgie]
Îndepărtarea parțială a stomacului (Whipple), rezecții intestinale, scurgeri anastomotice, diabet postoperator, insuficiență pancreatică, splenectomie, sângerare, sânge străin, hepatită, SIDA, recidivă, reintervenție, terapie intensivă, sânge autolog inutil, deteriorare la depozitare, dacă există complicații, tratament în unitatea de terapie intensivă, sepsis, post-ventilație, post-ventilare moarte
pregătire
Inserarea unui cateter venos central. Descărcare cu porțiune 1/2-1 senna de ex. [X-Prep] și 3-4 sticle de PEG, de ex. [Golitely], ca și pentru operația de colon (din cauza posibilelor rezecții ale colonului).
Procedura chirurgicala
Dacă sunt excluse metastazele la distanță, terapia chirurgicală este singura opțiune de tratament curativ.
Terapia standard: Duodenopancreatectomie parțială (Op după Whipple), aici cu dimensiunea rezecției? a stomacului și a duodenului
Îngrijire paliativă: Gastroenterostomie sau anastomoză biliodigestivă pentru carcinoame inoperabile.
Reconstrucţie:
Reconstrucție standard în tehnica cu 2 bucle cu pancreaticojejunostomie de la capăt la capăt, hepatic-jejunostomie de la capăt la cap și gastroenterostomie antecolică, anisoperistaltică (buclă de drenaj pe curbura mică) cu anastomoză de Brunswick. Pancreasul orb? nu este recomandat.
Criterii de irezecibilitate:
Dacă nu se poate realiza o rezecție R0, măsurile de rezecție sunt inutile. Dovezile angiografice ale implicării venei mezenterice superioare sau ale sistemului venei portale sunt suspectate de a fi irezecabile. Recent, însă, rezecțiile R0 cu rezecție și reconstrucție ale acestor vene au devenit posibile. Limitele clare pentru procedurile rezective sunt în prezent infiltrarea a. trunchi mezenteric sau celiac superior. Aceste descoperiri pot fi adesea obținute numai intraoperator.
Dupa ingrijire
Închideți controalele glicemiei. Nutriție parenterală totală. Eventual. Perfuzor de insulină începând de la 2 UI pe oră. Drenajul Robinson (în special cel de la pancreaticojejunostomie) a verificat secreția fistulei (dacă este necesar, au amilază, determinată lipaza). În condiții de studiu: Sandostatin (Somatostatin s.c.) pentru prevenirea fistulelor pancreatice. Pentru splenectomie: informați pacientul despre splenectomia efectuată. Vaccinarea pneumococică.
Clasarea complicațiilor
| Tip | Apariție (p. O. Zi) | Prevenirea; tratament |
| Dezechilibru de zahăr din sânge | 1-2 | Închideți controalele glicemiei, dacă este necesar perfuzorul insulinei |
| Tulburare de vindecare a rănilor | 3-5 | Controale de asociere; |
| Fistula pancreatică | 5-7 | Control sunt; cu febră: CT; dacă este necesar, puncție CT-țintită |
| Tromboembolic complicaţie | 3 - 7 | Profilaxia trombozei și Mobilizarea pacientului |
Prima zi postoperatorie: Înghițituri de ceai, hrănire ex tub, apoi treptat construi dieta ta.
Pentru modificări transversale: 1 zi Degajați ex și înghițituri de ceai, apoi dieta
Nu este necesar un control de rutină al anastomozelor. Sfaturi nutriționale. Este necesară înlocuirea fermentului pancreatic (de ex. Creon forte 3x2 sau 3x1 capsule, sac cu mese principale).
Scheme de terapie [oncologie]
Radio/chimioterapie simultană prin port sistemic: pentru carcinoame pancreatice inoperabile
Chimioterapie primară: efectul nu este dovedit.
numai în studii. Pentru tumorile în principal nerezecabile. De exemplu. Radio/chimioterapie combinată.
Indicație: După rezecția R0 (de la T3 N1)
Radio/chimioterapie combinată [Radiații (hiperfracționate) cu 40 Gy (2 săptămâni, pauză, 2 săptămâni) + 300 mg/m 2 5FU continuu prin port]
Indicație: Pentru tumoare primară locală avansată, nerezecabilă, fără metastaze la distanță
Radio/chimioterapie combinată (40 gy split course, în primele 3 zile 500 mg/m 2 5FU (fără port)
Măsuri paliative
Jejunocath, gastroenterostomie (posibil laparoscopică), inserție de stent pentru a asigura drenajul biliar, anastomoză biliodigestivă, blocare a plexului celiac cu 20 ml alcool 80-90% (CT-target)
Indicii despre prognostic
netratat: slab, doar câteva luni de supraviețuire de la diagnostic.
pacienți rezecați: rata de supraviețuire la 5 ani de numai 5-8%; timpii medii de supraviețuire de 15-18 luni (carcinom cu disc optic: 18% 6JUZ).
Factori de prognostic: starea R după terapia chirurgicală, stadiul T, stadiul N, localizarea tumorii, diferențierea tumorii.
Alte boli maligne:
Căutare literatură actuală în toate revistele (prin Pubmed)
Smart Impact Finder: Căutare de literatură actuală în reviste de bază (prin Pubmed)
Căutare inteligentă a dovezilor: căutare literară actuală a studiilor randomizate în reviste de bază (prin Pubmed)
Smart MIC Finder: Căutare literară actuală a studiilor MIC în reviste de bază (prin Pubmed)
Căutare text complet: căutare de literatură curentă, numai articole cu text complet disponibile gratuit (prin Pubmed)
Căutare Wikipedia (prin Wikipedia)