Măsuri preventive pentru Diverticuloză cronică, necomplicată, Boală Diverticulară - Online
Un pacient obez de 64 de ani se plânge de atacuri recurente de durere abdominală stângă. Examenul fizic, diagnosticul inflamației și ecografia abdominală vorbesc despre o boală diverticulară cronică, necomplicată. Ea întreabă ce poate face ea însăși pentru a preveni atacurile și reclamațiile inflamatorii recurente sau dacă există tratament medicamentos.
Nu există o bază de dovezi fiabile pentru măsurile preventive ale diverticulozei. Pentru profilaxia primară a diverticulitei, se recomandă activitate fizică regulată, eforturi pentru o greutate normală și o dietă bogată în fibre, vegetariană. Există, de asemenea, o lipsă de dovezi de studiu fiabile pentru profilaxia secundară a diverticulitei recurente (dietă, stil de viață, activitate fizică, fibre, medicamente [mesalazină, probiotice, rifaximin]). Cu toate acestea, aceste intervenții pot fi utilizate individual și pe bază de test în domeniul medicului generalist, mai ales înainte de a lua în considerare tratamentul chirurgical.
1 Institutul de Medicină Generală și Medicină de Familie, Universitatea din Witten/Herdecke 2 Departamentul de Medicină Generală și Medicină de Familie, Centrul de Sănătate Publică, Universitatea de Medicină din Viena
fundal
Prevalenta diverticuloza pare să crească. Persoanele mai tinere sunt, de asemenea, afectate mai des decât înainte. În țările industrializate occidentale, sunt afectate între 28-45% din populația totală și peste 60% din cei cu vârsta peste 70 de ani [1]. Ghidul S2k privind boala diverticulară/diverticulita din 2014 diferențiază mai multe tipuri de boli diverticulare cu sau fără inflamație și simptome [1]:
- Diverticuloză (tip 0): pseudodiverticulă asimptomatică în intestinul gros
- Diverticulită acută necomplicată (tipurile 1a și 1b)
- Diverticulită acută complicată (tipurile 2a, 2b și 2c)
- Boală diverticulară (tip 3a): Diverticuloză cu simptome clinice fără complicații (boală diverticulară simptomatică necomplicată - SUDD). Semnele de inflamație (de exemplu, creșterea CRP) pot fi sau nu prezente.
- Diverticulită recurentă fără complicații (tip 3b)
- Diverticulită recurentă cu complicații (tip 3c)
- Hemoragie diverticulară (tip 4)
Profilaxia primară și secundară a diverticulozei sau diverticulitei
Studiile prospective bazate pe populație au arătat i.a. dacă supraponderal sau. Obezitatea și activitate fizică scăzută un risc crescut de a dezvolta diverticuloză și diverticulită [3]. De asemenea Fum pare a fi asociat cu un risc crescut de diverticuloză [4]. Dieta vegetariană și bogată în fibre și activitatea fizică regulată, totuși, sunt asociate cu un risc redus de diverticuloză și diverticulită [5]. Cu toate acestea, dovezile pentru toate aceste relații sunt slabe. Dacă conexiunile epidemiologice nu sunt bine stabilite, se pune întrebarea dacă se pot face recomandări terapeutice pentru profilaxia secundară a diverticulitei sau pentru tratamentul simptomelor cronice în prezența bolii diverticulare sau a diverticulitei recurente. Am urmărit această întrebare prin intermediul unei căutări nesistematice de literatură în baza de date Cochrane și în Medline/Pubmed.
Recenzii Cochrane
Căutarea Cochrane cu termenul de căutare (diverticulită sau diverticuloză sau boală diverticulară) a dus la două recenzii relevante, actuale și un protocol.
Antibiotice pentru diverticulită necomplicată [6]
Au fost identificate doar trei ECR relevante, dar s-au ocupat de trei întrebări diferite. Un studiu a comparat două regimuri diferite de antibiotice (cefoxitină versus gentamicină clindamicină). Nu a existat nicio diferență semnificativă în necesitatea unei intervenții chirurgicale de urgență (RR 0,70, IC 95% 0,11-4,48). Numărul de cazuri (30 versus 21 de cazuri) din studiu a fost atât de mic încât nu a fost posibilă o afirmație semnificativă.
Al doilea studiu a examinat administrarea de antibiotice IV pe o perioadă de 24-48 de ore versus o săptămână. Nu a existat nicio diferență semnificativă în rata complicațiilor (RR 1,00, IÎ 95% 0,07-15,0). Și în acest studiu, doar 22 de pacienți au fost examinați în fiecare grup.
Doar al treilea studiu a comparat antibioticele cu cele fără antibiotice. Și aici nu au existat diferențe semnificative, fie în ceea ce privește complicațiile sau necesitatea unei intervenții chirurgicale, fie în ceea ce privește rata de recurență. Cu toate acestea, rata complicațiilor în grupul fără antibiotice a fost de două ori mai mare decât în cazul antibioticelor (RR 2,03, IC 95% 0,51-8,05) și se pune întrebarea dacă numărul de 300 de pacienți per grup nu este a fost suficient pentru a atinge nivelul de semnificație. Riscul absolut a fost de 1% în grupul cu antibiotice și 2% în grupul fără antibiotice. O complicație (amenințătoare) a fost exclusă anterior la toți pacienții prin intermediul CT.
Mesalazină (5-ASA) pentru prevenirea diverticulitei recurente
Șapte studii controlate randomizate cu un total de 1805 de participanți au fost incluse în această revizuire. Calitatea studiului este evaluată ca fiind globală scăzută din cauza unui risc neclar sau ridicat de părtinire. Metaanaliza nu a găsit niciun efect semnificativ pentru mesalazină în profilaxia recidivelor de diverticulită (risc relativ 0,69, IÎ 95% 0,43-1,09). Efectul aparent pozitiv (deși nu este semnificativ) este simulat doar de două studii necontrolate cu placebo. O meta-analiză numai a celor patru studii controlate cu placebo a dus la o RR de 1,08, 95% CI 0,87-1,35. Autorii Cochrane concluzionează din rezultatele lor că beneficiul 5-ASA pentru prevenirea recurenței în diverticulită rămâne neclar sau că în prezent nu există dovezi de studiu fiabile pentru acest lucru.
Antibiotice profilactice pentru prevenirea episoadelor simptomatice recurente de diverticulită acută [7]
Această revizuire Cochrane, care până acum a fost disponibilă doar ca protocol, își propune să investigheze dacă există dovezi de studiu solide care justifică administrarea profilactică a antibioticelor pentru a preveni recidivele sau recurențele diverticulitei. Protocolul subliniază deja că în prezent nu există dovezi fiabile pentru tratamentul acut al diverticulitei cu antibiotice, deși terapia cu antibiotice a fost standardul tratamentului de mai mulți ani.
Cercetări publicate pe ECA din ultimii ani
Folosind termenul de căutare ((diverticulită SAU diverticuloză SAU boală diverticulară) ȘI prevenire [5 ani, studii clinice, la om], am identificat studii care nu au fost incluse în recenziile Cochrane discutate mai sus.
Studiu clinic randomizat: mesalazină și/sau probiotice în menținerea remisiunii bolii diverticulare simptomatice necomplicate - un studiu dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo [8]
În acest studiu multicentric, dublu-orb, controlat cu placebo, au fost examinați 210 pacienți cu „SUDD” (boală diverticulară simptomatică, necomplicată, de tip 3a sau 3b). Pacienții au primit fie mesalazină, fie Lactobacillus casei subsp. DG sau ambele sau placebo timp de zece zile pe lună timp de doisprezece luni. Episoadele SUDD au apărut semnificativ mai frecvent în grupul placebo decât în celelalte trei grupuri (mesalazină plus lactobacil 0% din pacienți, mesalazină doar 13,7%, numai lactobacil 14,5%, placebo 46,0%). Autorii concluzionează că atât mesalazina, cât și probioticele (Lactobacillus casei subsp. DG) sunt superioare placebo în prevenirea recurențelor bolii diverticulare cronice necomplicate.
Studiu clinic randomizat: mesalazină versus placebo în prevenirea diverticulitei [9]
Două studii randomizate, dublu-orb, controlate cu placebo, multicentrice sunt rezumate în această publicație. În primul studiu, 345 de participanți cu diverticulită recurentă necomplicată au fost tratați fie cu 3 g mesalazină, fie cu placebo timp de 48 de săptămâni. În cel de-al doilea studiu, 330 de pacienți au fost tratați cu 1,5 g mesalazină sau 3 g mesalazină sau placebo timp de 96 de săptămâni. Proporția pacienților care nu au recidivat episoade de diverticulită a fost evaluată ca obiectiv principal. În ambele studii nu a existat nicio diferență semnificativă între placebo (74,4% și 58,0% fără diverticulită recurentă) și mesalazină (67,9% și 46,0% sub 1,5 g și 52% sub 3 g fără recurență) diverticulită reînnoită).
Tratamentul pe termen lung cu mesalazină la pacienții cu boală diverticulară simptomatică necomplicată [10]
În acest studiu, comparația non-randomizată a două grupuri de pacienți cu SUDD care au primit fie 800 mg mesalazină timp de zece zile pe lună, fie nu au avut profilaxie specială timp de cinci ani. În grupul cu mesalazină, 4% dintre pacienți au suferit diverticulită acută, în grupul netratat 10,4%. Cu toate acestea, diferența nu a fost semnificativă, deoarece numărul cazurilor a fost prea mic.
Un rifaximin intermitent de un an plus suplimentarea cu fibre vs. suplimentarea fibrelor singură pentru a preveni recurența diverticulitei: un studiu de dovadă a conceptului [11]
Acest singur studiu controlat randomizat disponibil până în prezent asupra efectului rifaximinului în SUDD a fost încheiat prematur din cauza recrutării insuficiente. Deși numărul țintă de pacienți nu a fost atins (doar 165 de pacienți au putut fi recrutați), a existat un ușor avantaj pentru tratamentul cu 3,5 g fibre de două ori pe zi plus rifaximin 400 mg de două ori pe zi timp de o săptămână pe lună (SAU 3,2, IÎ 95% 1,16-8,82). Cu toate acestea, autorii studiului solicită ei înșiși un studiu controlat randomizat mai mare pentru a demonstra acest efect.
Concluzie
literatură
1. Societatea germană pentru gastroenterologie, boli digestive și metabolice. Ghid S2k privind boala diverticulară/diverticulită. 2014. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/ 021–020l_S3_Divertikelkrankheit_ Divertikulus_2014–05.pdf (ultima accesare la 16 octombrie 2018)
2. Strate LL, Liu YL, Syngal S, Aldoori WH, Giovannucci EL. Consumul de nuci, porumb și popcorn și incidența bolilor diverticulare. JAMA 2008; 300: 907-14
3. Aune D, Sen A, Leitzmann MF, Norat T, Tonstad S, Vatten LJ. Indicele masei corporale și activitatea fizică și riscul de boală diverticulară: o revizuire sistematică și meta-analiză a studiilor prospective. Eur J Nutr 2017; 56: 2423-38
4. Wijarnpreecha K, Boonpheng B, Thongprayoon C, Jaruvongvanich V, Ungprasert P. Fumatul și riscul de diverticuloză colonică: O meta-analiză. J Postgrad Med 2018; 64: 35-9
5. Aldoori W, Ryan-Harshman M. Prevenirea bolii diverticulare. Revizuirea dovezilor recente privind dietele bogate în fibre. Can Fam Physician 2002; 48: 1632-7
6. Shabanzadeh DM, Wille-Jørgensen P. Antibiotice pentru diverticulită necomplicată. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 11. www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/ 14651858.CD009092.pub2/abstract (ultima accesare la 16 octombrie 2018)
7. Thomas K, Jackson A, Bell R. Antibiotice profilactice pentru prevenirea episoadelor simptomatice recurente de diverticulită acută. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; 7. www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/ 14651858.CD010635/abstract (ultimul acces la 16 octombrie 2018)
8. Tursi A, Brandimarte G, Elisei W, și colab. Studiu clinic randomizat: mesalazină și/sau probiotice în menținerea remisiunii bolii diverticulare simptomatice necomplicate - un studiu dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 741-51
9. Kruis W, Kardalinos V, Eisenbach T și colab. Studiu clinic randomizat: mesalazină versus placebo în prevenirea recurenței diverticulitei. Aliment Pharmacol Ther 2017; 46: 282-91
10. Gatta L, Di Mario F, Curlo M și colab. Tratamentul pe termen lung cu mesalazină la pacienții cu boală diverticulară simptomatică necomplicată. Intern Emerg Med 2012; 7: 133-7
11. Lanas A, Ponce J, Bignamini A, Mearin F. Un an de rifaximină intermitentă plus suplimentarea cu fibre vs. suplimentarea fibrelor singură pentru a preveni recurența diverticulitei: un studiu de dovadă a conceptului. Dig Liver Dis 2013; 45: 104-9