MONITOR ANTIBIOTIC - 605 - Jubileu; acoperă partea 2
E. Presterl
Clinica Universitară de Medicină Internă I, Departamentul Clinic pentru Infecții și Chimioterapie, Universitatea de Medicină din Viena
(Șef: Prof. univ. DDr. W. Graninger)
Infecțiile fungice oportuniste cauzate de speciile Candida au afectat mult timp nu numai pacienții cu leucemie și transplanturi de măduvă osoasă, ci și pacienții care au fost în terapie intensivă de mult timp, după operații majore și alte boli sistemice care afectează sistemul imunitar. Detectarea candidei nu este concludentă deoarece candida colonizează pielea și membranele mucoase. Dovezile sunt furnizate de dovezi culturale din materiale altfel sterile (hemoculturi, puncții) și dovezi ale creșterii invazive în materialul obținut prin biopsie. Deoarece acest lucru nu este posibil pentru toți pacienții, trebuie utilizate și alte criterii pentru diagnostic și tratament.
Infecțiile fungice invazive la pacienții imunocompromiși sunt asociate cu morbiditate și mortalitate ridicate. Agenții patogeni izolați cel mai frecvent sunt Candida. Candidozele invazive nu se limitează doar la pacienții hematologici cu leucemie și transplant de măduvă osoasă. Pacienții care necesită tratament invaziv multiplu și terapie intensivă pe termen lung, supuși unei intervenții chirurgicale mari și alte boli sistemice care compromit sistemul imunitar sunt la fel de predispuși la infecții fungice invazive. Deoarece Candida colonizează frecvent pielea și membranele mucoase, izolarea din zonele superficiale nu este diagnostic. Pentru diagnosticarea definitivă a infecției fungice invazive, ciuperca trebuie izolată de specimenele „relevante”, adică situri sterile în mod normal (sânge, abcese etc.) sau demonstrație de creștere invazivă a ciupercii într-o biopsie. Din fericire, aceste proceduri nu sunt întotdeauna fezabile la pacienții grav bolnavi, astfel pot fi incluse și alte criterii pentru formarea diagnosticului unei infecții fungice probabile sau posibile cauzate de agenții patogeni oportunisti Candida, Aspergillus și alte ciuperci. Acest articol se referă la diagnostic și managementul clinic, inclusiv la terapia antifungică.
Dacă există suspiciuni clinice bazate pe simptome clinice, constatări imagistice, împreună cu boala subiacentă a pacientului și factori de risc, trebuie luate măsuri de diagnostic pentru confirmarea infecției fungice. Într-un diagnostic clinic suspect, materialul este preluat din leziuni suspectate pentru examinare microscopică și cultură. Deoarece cele mai frecvente micoze invazive sunt cauzate de ciuperci oportuniste (Candida, Aspergillus) care apar peste tot în mediu sau ca parte a florei normale, dovezile culturale din materialul superficial, nesteril (tampoane, spută, secreții bronșice) nu sunt semnificative. . Acest lucru poate fi folosit doar pentru a dovedi colonizarea. Acesta este motivul pentru care se vorbește despre „material relevant”, care ar trebui să fie în primul rând steril și să permită să se facă o declarație despre o infecție fungică invazivă. Materialul relevant este sângele, lichiorul, aspirația dintr-un abces sau țesut. Cu toate acestea, micoza invazivă poate fi detectată în secțiunea histologică prin elemente fungice care cresc invaziv în țesut. În cultură, mugurii sunt așezați pe medii de cultură speciale (de exemplu, agar de glucoză Sabouraud). Datorită creșterii lente, evaluarea definitivă are loc numai după 2-3 zile.
O determinare de rutină a rezistenței tuturor izolatelor de Candida nu este efectuată în prezent din cauza metodologiei complexe și nu este indicată din cauza ratelor de rezistență scăzute, care, așa cum s-a constatat într-un studiu recent, sunt în jur de 7% din tulpinile de Candida examinate (comunicare personală, B. Willinger, Viena).
Figura 1a: Cultura Candida albicans
Figura 1b: Candida albicans - lamă microscopică
Figura 2: Dermatita candida
Esofagita candidala
Esofagita Candida este o formă intermediară de micoză superficială și micoză invazivă, deoarece infestarea severă poate invada membrana mucoasă. Simptomele sunt durerea retrosternală, greața, pierderea poftei de mâncare și vărsăturile. Pacienții refuză să mănânce, au febră și sunt desecați. Diagnosticul se poate face de fapt doar endoscopic; dacă există afte orale și o predispoziție corespunzătoare (Tabelul 1), se pot trage concluzii clinice despre aceasta. De obicei, se începe terapia parenterală antifungică. Dacă pacientul nu răspunde sau dacă simptomele reapar, este indicată o esofag-gastroscopie cu cultură micologică pentru a identifica agentul patogen.
Candidoza invazivă (Candidoza invazivă)
Infecțiile invazive cu Candida sunt fie micoze organice, fie - mult mai frecvent - asociate cu candidemie Infecții cu cateter. Pacientul are febră (vârfuri ale febrei septice sau temperaturi subfebrile) în ciuda terapiei antibacteriene largi, a deteriorării generale, a leucocitozei, a creșterii proteinelor de fază acută, posibil a infecțiilor superficiale cu Candida. Datorită prezenței riscului și a factorilor predispozanți (tabelele 1 și 2), o posibilă infecție fungică invazivă poate fi dedusă dacă există simptome corespunzătoare și fără răspuns la terapia cu antibiotice cu spectru larg. Înainte de a începe terapia antimicotică, trebuie efectuată o examinare micologică (microscopie, cultură) a materialului relevant (sânge, puncte de abces, lichior, lichid pleural), posibil o biopsie tisulară cu procesare histologică și/sau imagistică (computer tomograf) pentru a confirma diagnosticul.
Tabelul 1: Factori predispozanți
Masa 2: Factori de risc pentru infecțiile cu candida la pacienții cu îngrijire critică
Tabelul 3: Medicamente antifungice, dozaj pentru terapia micozelor invazive