M-Soigner - amiloidoza AL
Amiloidoza AL (A pentru amiloidoza și L pentru lanțurile ușoare de imunoglobulină) este o afecțiune rară și gravă (supraviețuirea mediană de un an fără tratament), manifestată printr-o mare varietate de leziuni ale organelor și uneori severe. Evoluția tratamentelor din ultimii ani a permis o îmbunătățire majoră a prognosticului, condiționată de un tratament rapid înainte de apariția atacurilor severe, în special cardiace. Diagnosticul precoce este, prin urmare, un factor major pentru prognosticul pacienților afectați, iar medicii generaliști sunt pe prima linie pentru a face acest lucru.
De Sammara Chaubard, Arnaud Jaccard, Departamentul Clinic de Hematologie și Terapie Celulară, Centrul de Referință pentru amiloidoza AL și alte boli cauzate de depunerea de imunoglobuline monoclonale, CHU Limoges.
Epidemiologie
Amiloidoza AL este o boală de 5 ori mai puțin frecventă decât mielomul, cu aproximativ 600 de cazuri noi pe an în Franța. Vârsta medie la diagnostic este de 65 de ani, dar adulții mai tineri pot fi afectați și cu aproximativ 10% din pacienții diagnosticați înainte de vârsta de 50 de ani.
Fiziopatologie
Amiloidoza AL este legată de secreția lanțurilor ușoare monoclonale de imunoglobuline care, datorită structurii lor terțiare instabile, polimerizează sub formă de fibrile amiloide care sunt depuse în mediul extracelular al diferitelor organe. Aceste depozite sunt la originea manifestărilor clinice ale acestei patologii care variază foarte mult în funcție de organele afectate.
Proliferarea monoclonală B la originea producției lanțurilor ușoare amiloidogene este cel mai adesea celule plasmatice corespunzătoare MGUS (gammopatie monoclonală de semnificație necunoscută) sau mielom indolent, progresul către mielom simptomatic fiind rar. Este în mai puțin de 10% din cazurile limfocitare sau limfo-plasmocitare, imunoglobulina monoclonală fiind mai mult un izotip IgM.
Există și alte forme de amiloidoză:
- ereditar legat de mutația genei anumitor proteine făcându-le capabile de polimerizare sub formă de fibrile
- secundar (amiloidoză AA) legat de inflamația cronică crescând nivelul seric al proteinei SAA
- prin depuneri de β2microglobulină legate de o creștere a nivelului său seric la pacienții cu dializă
- prin depunerea transtiretinei nemutate în inima pacienților vârstnici (amiloidoză TTR senilă).
Clinic
Atacurile sunt numeroase și variate, toate organele, cu excepția sistemului nervos central, pot fi afectate (tabelul 1). Cele mai frecvente atacuri sunt cardiace, cardiace și renale, iar simptomele inițiale nu sunt adesea foarte specifice (astenie și dispnee la efort). Dar unii pacienți au manifestări tipice care ar trebui cunoscute deoarece sugerează diagnosticul: macroglosia și hematoamele pleoapelor (figura 1).
Există, de asemenea, forme localizate de amiloidoză AL cu localizări foarte diferite, pleoape, vezică și tract urinar, laringe și bronhii, tract digestiv, piele etc. Aceste forme sunt cel mai adesea legate de proliferarea monoclonală B de grad scăzut (limfom de zonă marginală sau plasmocitom extraosos), cu depunere in situ a proteinei monoclonale, aproape de locul său de producție.
Pentru a elimina celelalte forme de amiloidoză, căutăm existența unei boli inflamatorii cronice (amiloidoză AA) sau a unui istoric familial de amiloidoză ereditară (prin mutația genei pentru transtiretină sau în principal lanțul alfa al fibrinogenului).
Organ/Țesut
Simptomatologie
Semne nespecifice
Astenie, scădere în greutate, edem, dispnee
Neurologic
- Polineuropatie senzorială dependentă de lungime, dureroasă: afectarea sensibilității la durere termică -> parestezii -> deficit motor
Sindromul de tunel carpian
- Neuropatie disautonomă: hipotensiune ortostatică, pierderea transpirației, tulburări gastrointestinale, în special diaree, disfuncție a vezicii urinare, impotență
Agravarea treptată a cardiomiopatiei restrictive:
Astenia -> Dispnee la efort
Afectare glomerulară, hipoalbuminemie și edem la nivelul membrelor inferioare
Hepatomegalie cu colestază anicterică
Rar icter colestatic: un factor de prognostic slab
Splenomegalie cu hiposplenism
Macroglossia: patognomonică, dar rară (15%)
Infiltrarea mucoasei bucale -> ageusia, xerostomie -> scădere în greutate
Purpura perioculară, vânătăi
Papule, noduli, plăci pe față și trunchiul superior