Neuromielita optică
Neuromielita optică (NMO) este o boală care provoacă inflamația nervilor optici, afectează măduva spinării și poate duce la paraplegie. Boala autoimună recidivantă nu se rezolvă întotdeauna complet, chiar și cu tratament în timp util. Similar cu scleroza multiplă (SM), profilaxia aparițiilor este deosebit de importantă.
Priv.-Doz. Dr. Harald Prüß de la Clinica de neurologie de la Charité și Centrul german pentru boli neurodegenerative e. V. (DZNE) în Berlin, Foto: Kerstin Huber-Eibl
În bolile spectrului de neuromielită optică (NMOSD "Tulburări ale spectrului de neuromielită optică") celulele sistemului imunitar atacă în mod greșit propriile celule nervoase din nervii optici și măduva spinării. Rezultatul: inflamația nervilor optici cu tulburări vizuale (de exemplu, vedere încețoșată) până la orbire. Dacă măduva spinării este afectată, pot apărea slăbiciune musculară sau paralizie a picioarelor, tulburări senzoriale, tulburări de golire a vezicii urinare și a intestinului și alte simptome variabile.
Rara boală autoimună a sistemului nervos central (SNC) este de obicei recidivantă. Dacă o recidivă este tratată în timp util - de exemplu cu cortizon - simptomele pot regresa complet. În caz de recuperare incompletă, apar dizabilități permanente care progresează cu fiecare episod. În Germania și Austria, aproximativ una până la patru din 100.000 de persoane sunt afectate de neuromielita optică.
„Înainte se credea că este o formă de scleroză multiplă, dar astăzi NMO (SD) este o boală independentă în care sistemul imunitar propriu al organismului este îndreptat împotriva acvaporinei-4, un canal de apă din membranele celulare”, a explicat Priv. -Doz. Dr. Harald Prüß la conferința anuală a Societății germane de neurologie din Stuttgart.
Diagnosticul neuromielitei optice
Diagnosticul neuromielitei optice are mai multe etape și este luat în considerare în majoritatea cazurilor pe baza unui simptom vizibil (constatări clinice cu, de exemplu, inflamație neobișnuită a nervilor optici sau a măduvei spinării). Într-un al doilea pas, se încearcă depistarea bolii cu ajutorul metodelor bazate pe aparate, cum ar fi imagistica MRT (MRT cranian și spinal) și teste de laborator pentru anticorpii tipici NMO (NMO-IgG sau anticorpi anti-AQP4).
Profilaxia recidivei NMO
În plus față de cea mai rapidă terapie de recidivă posibilă, potrivit lui Prüß, tratamentul preventiv (profilaxia) recidivelor amenințate este în prim plan. Profilaxia este medicamentată prin imunosupresie permanentă, care suprimă sistemul imunitar și previne astfel formarea autoanticorpilor de acvaporină-4. Terapii imunosupresoare care prezintă riscul de infecții grave, potențial letale - în special cu medicamente puternice, imunosupresoare, care suprimă mai multe sau toate părțile sistemului imunitar în același timp. Noile imunosupresoare precum rituximab (așa-numitul anticorp CD20) fac acum posibilă suprimarea sistemului imunitar doar în anumite zone și nu în întregime.
Terapia NMO
Deoarece recidivele neuromielitei optice pot duce la dizabilități severe relativ rapid comparativ cu scleroza multiplă, acestea trebuie prevenite cât mai eficient posibil. Deoarece nu există studii de terapie cunoscute cu un număr mare de cazuri, recomandările actuale de terapie se bazează pe serii de cazuri mici și experiența clinică a centrelor specializate.
Similar cu scleroza multiplă, episoadele de neuromielită optică sunt tratate cu terapii cu doze mari de impulsuri cu steroizi. Dacă această terapie nu duce la o îmbunătățire clinică convingătoare pe termen scurt, se recomandă schimbul de plasmă. Potrivit grupului de studiu privind neuromielita optică, tratamentul imunosupresor trebuie luat în considerare cel târziu după cel de-al doilea episod clinic sau atunci când se detectează pentru prima dată o inflamație pe termen lung în măduva spinării și se detectează în același timp anticorpii împotriva canalului de apă AQP4.
Terapia neuromielitei optice diferă de tratamentul imunomodulator al sclerozei multiple. Medicamentele precum interferonul beta sau natalizumab în neuromielita optică nu prezintă nici o eficacitate convingătoare sau sunt chiar dăunătoare. În schimb, centrele cu experiență se bazează pe medicamente precum azatioprină, micofenolat de mofetil, rituximab sau mitoxantronă în tratamentul neuromielitei optice, fiecare după revizuirea profilului individual în ceea ce privește o decizie de la caz la caz. Până în prezent nu există medicamente aprobate în mod special pentru NMO.
2019: anul NMO
Academia Americană de Neurologie (AAN) a proclamat anul 2019 „Anul NMO”, întrucât la conferința anuală AAN au fost prezentate trei studii internaționale cu privire la terapii NMO ulterioare, în cele din urmă foarte eficiente. Au fost examinați trei noi anticorpi: inebilizumab (un anticorp CD19), satralizumab (un anticorp al receptorului interleukinei-6) și eculizumab (un anticorp împotriva proteinei C5 a sistemului complementului, un subsistem al sistemului nostru imunitar). Eculizumab este de mare interes deoarece rolul activării complementului în NMO este cunoscut de aproape 20 de ani (prin detectarea depozitelor de complement în măduva spinării a celor afectați).
Într-un studiu dublu-orb, randomizat (Pittock SJ, Berthele A, Fujihara K și colab. Eculizumab în Aquaporin-4-Positive Neuromielitis Optica Spectrum Disorder. N Engl J Med 2019 15 august; 381 (7): 614-25) au primit 143 de persoane testate cu boală NMO foarte activă fie eculizumab, fie placebo (2: 1), în plus față de terapia lor continuă. Administrarea intravenoasă a fost inițial săptămânală, apoi după patru săptămâni la fiecare două săptămâni. Înainte de începerea studiului, pacienții au avut în medie două recăderi pe an (1,99 ± 0,94). Rezultatul principal al studiului a fost timpul pentru prima recidivă. Ca rezultat, 3/96 participanți la studiu (3%) din grupul cu eculizumab au avut o recidivă - comparativ cu 20/47 persoane (43%) din grupul placebo. Aceasta a corespuns unei reduceri relative a riscului de 94% (HR 0,06). După trei ani, 96% din grupul cu eculizumab nu au recidivat (comparativ cu doar 45% în cazul placebo). Eculizumab a prezentat un profil de siguranță relativ bun (în general, fără efecte secundare grave, în special niciuna dintre infecțiile meningococice temute). Mai mulți pacienți cu eculizumab s-au plâns de dureri de cap și infecții ale căilor respiratorii superioare, un pacient a murit de o infecție a plămânilor (așa-numitul empiem pulmonar).
„Având în vedere gravitatea bolii NMO, un grup placebo fără niciun tratament nu a putut fi justificat din punct de vedere etic, astfel încât majoritatea pacienților din ambele grupuri au primit imunoterapii suplimentare - acestea ar fi putut avea efecte asupra rezultatelor studiului, în cele din urmă și asupra ratei reacțiilor adverse.
Priv.-Doz. Dr. Harald Prüß
Eculizumab trebuie administrat sub formă de perfuzie la fiecare două săptămâni, ceea ce nu ușurează întotdeauna utilizarea clinică de rutină. La aceasta se adaugă costurile foarte mari ale medicamentului. „Cu toate acestea, eculizumab poate deveni un medicament de rezervă foarte important pentru NMO și poate salva persoanele afectate de invaliditate permanentă dacă terapia standard, de exemplu cu rituximab, nu este suficientă”, a spus Prüß în concluzie.
Aproximativ două treimi dintre persoanele afectate de neuromielita optică pot detecta anticorpi specifici (NMO-IgG) din sânge care sunt direcționați împotriva acvaporinei-4. Acest lucru permite să se facă distincția de scleroza multiplă, deoarece anticorpii NMO-IgG sunt extrem de rare în acest sens. Distincția rămâne problematică în 1/3 din cazurile de NMO care nu au acești anticorpi. O distincție în timp util între NMO și scleroza multiplă este de o mare importanță, deoarece tratamentul acestor două boli diferă, de asemenea. Este important să recunoaștem și să tratăm ambele boli corect și într-un stadiu incipient, deoarece scopul tratamentului este de a preveni recăderile ulterioare și, astfel, disfuncția neurologică.
Sursa: Societatea Germană pentru Neurologie, Grupul de studiu pentru Neuromielita Optică (NEMOS)
Un nou medicament testat împotriva neuromielitei optice
Pacienții care au fost tratați cu satralizumab în plus față de imunoterapia de bază au suferit mai puține recidive decât cei care au primit placebo. Cu toate acestea, satralizumab nu a afectat intensitatea durerii și oboselii. Substanța nu este încă disponibilă ca medicament în afara studiilor, iar procesul de aprobare este de așteptat să fie finalizat în 2020.
Rara boală autoimună neuromielita optică este legată de scleroza multiplă, dar este de obicei mai severă. Un consorțiu internațional de cercetare a testat cu succes ingredientul activ satralizumab la pacienții cu neuromielită optică. Cei tratați cu satralizumab în plus față de imunoterapia de bază au fost mai puțin susceptibili de a recidiva decât cei tratați cu placebo. Cu toate acestea, satralizumab nu a avut niciun efect asupra durerii sau oboselii.
Un consorțiu internațional de cercetare a testat ingredientul activ satralizumab într-un studiu randomizat de fază III controlat la pacienții cu neuromielită optică. Anticorpul se leagă de receptorul interleukinei-6, determinându-l să întrerupă calea de semnalizare a interleukinei-6, care este implicată în dezvoltarea aparițiilor. Acest efect a fost descoperit prin cercetări cu substanța predecesoră tocilizumab, efectuate de grupurile Takashi Yamamura din Tokyo și Ralf Gold și Ingo Kleiter din Bochum.
83 de pacienți au luat parte la studiu, care a avut loc în diferite centre neurologice din întreaga lume. Au fost împărțiți aleatoriu în unul din cele două grupuri: cei 41 de participanți din primul grup au primit noul medicament satralizumab, restul un placebo; Ambele grupuri au primit, de asemenea, imunoterapie de bază, care inhibă funcția sistemului imunitar, dar nu a fost suficientă pentru a suprima neuromielita optică. Dintre cei 41 de subiecți tratați cu satralizumab, opt au suferit un alt episod al bolii în perioada de studiu, care a durat 144 de săptămâni; în grupul placebo au fost 18 din 42 de participanți în același timp - riscul a scăzut cu 62%. Satralizumab a fost deosebit de eficient la pacienții la care anticorpul aquaporin-4 a fost detectat în sânge. În acest grup, probabilitatea recăderii a fost redusă cu 79% comparativ cu tratamentul cu placebo. Efectele secundare au fost comparabile în ambele grupuri.
„Rezultatele reprezintă o descoperire pentru tratamentul neuromielitei optice”, a spus prof. Dr. Ingo Kleiter, membru al Facultății de Medicină a RUB și director medical al Clinicii Marianne Strauss din Berg. „Pentru prima dată, un studiu controlat randomizat a arătat că inhibarea specifică a unei substanțe mesager din sistemul imunitar, receptorul interleukinei-6, poate opri procesul bolii. Împreună cu alte două medicamente noi testate recent, eculizumab și inebilizumab, sunt disponibile acum forme eficiente de tratament pentru neuromielita optică - o boală netratată care duce la dizabilități fizice severe.
Cercetarea a fost publicată online în New England Journal of Medicine pe 28 noiembrie 2019. Clinica neurologică a Spitalului Sf. Josef Bochum (director Prof. Dr. Ralf Gold) sub îndrumarea Prof. Dr. Ingo Kleiter, Clinica Universității Ruhr Bochum (RUB), este implicată.