Neuropatie diabetică indusă de tratament Reducerea rapidă a glucozei ca factor declanșator

Doppler, Kathrin; Vara, Claudia

Mecanismul prin care modificarea nivelului de zahăr din sânge poate duce la deteriorarea și disfuncția nervilor este încă un mister.

Pentru a evita complicațiile tardive ale diabetului zaharat, este esențial controlul metabolic optim. În diabetul de tip 1, riscul de neuropatie diabetică poate fi redus prin intensificarea controlului glicemiei (1). Controlul optimizat al zahărului din sânge pentru profilaxia neuropatiei este recomandat și pentru diabetul de tip 2, deși dovezile aici sunt mai puțin rigide (2). Prin urmare, este cu atât mai uimitor faptul că există și o formă de neuropatie diabetică care apare sau poate deveni semnificativ mai gravă în timpul tratamentului diabetului.

Această neuropatie diabetică indusă de tratament (Neuropatia indusă de tratament în diabet, TIND) este una dintre formele rare și puțin cunoscute de neuropatii diabetice. Boala a fost pusă în evidență de un studiu recent publicat, în care au fost evaluate datele tuturor pacienților examinați într-un centru de diabet pentru prezența neuropatiei diabetice (n = 910). Un TIND a fost găsit în 10,9 la sută (3).

Chiar dacă studiul prezintă unele puncte slabe - de exemplu, pacienții au fost recrutați doar la un centru specializat - se pot trage concluzii importante din acesta. Datele sugerează că acest subtip de neuropatie diabetică nu este atât de rar pe cât s-a presupus anterior și ar trebui să primească mai multă atenție în practica clinică de zi cu zi - mai ales că este o formă prevenibilă de polineuropatie diabetică.

TIND a fost descris pentru prima dată de Carvati în 1933 într-un raport de caz al unui diabet cu amorțeală, furnicături parestezie și durere de tragere la patru săptămâni după începerea terapiei cu insulină (4). Deoarece simptomele s-au ameliorat după sfârșitul administrării insulinei și simptomele au reapărut la reluarea terapiei, inițial a fost suspectată o reacție inflamatorie și a fost introdus termenul „nevrită la insulină”.

TIND apare cu îmbunătățirea rapidă a controlului zahărului din sânge, în special la diabetici în terapia cu insulină, dar, ocazional, și cu optimizarea rapidă a zahărului din sânge sub medicamente antidiabetice orale sau dietă (5).

Spre deosebire de majoritatea celorlalte forme de neuropatie diabetică, în special cea mai frecventă polineuropatie diabetică distal-simetrică, TIND începe de obicei subacut - de obicei în câteva săptămâni după controlul glicemiei a fost optimizat (5-7). Principalele simptome sunt arsurile și durerile de ardere și, în unele cazuri, hipotensiunea ortostatică pronunțată cu sincopă.

Acest subtip de neuropatie diabetică este, de obicei, o neuropatie cu fibre mici, adică deteriorarea fibrelor C mielinizate subțire sau a fibrelor C nemielinizate duce la simptome de iritație și eșec, cum ar fi durerea sau perturbarea percepției temperaturii pe Piele (5, 6, 8, 9). Neurografic, rezultatele sunt adesea normale, deoarece sunt înregistrate doar fibrele A-beta cu conducere rapidă. Cu toate acestea, biopsiile cutanate arată o reducere a densității fibrelor nervoase intraepidermice ca semn al deteriorării fibrelor nervoase mici (5) (fotografii de pe pagina următoare) .

În examinarea clinico-neurologică, pe lângă senzația de căldură/frig și durere tulburată, se găsesc adesea alodinie sau hiperalgezie. Modelul de distribuție este în principal dependent de lungime, cu plângeri în principal distale (5).

Implicarea fibrelor nervoase autonome provoacă simptome de neuropatie autonomă, cum ar fi sincopa sau probleme digestive (3, 8).

Patomecanismul TIND este încă în mare parte neclar. În modelul animal și în nervii pacienților afectați, s-ar putea găsi mai multe șunturi arterio-venoase ale vaselor epineurale, care ar putea duce la afectarea nervilor printr-o reducere a aportului de substanțe nutritive către nervi sau prin ischemie în sensul unui efect de furt (10, 11). Hipoglicemia este, de asemenea, discutată în mod repetat ca cauză (3, 12).

Neuropatia hipoglicemiantă, care este, de asemenea, destul de rară, afectează în primul rând fibrele motorii și, prin urmare, diferă clinic de neuropatia diabetică indusă de tratament (13). De asemenea, se discută o legătură patogenetică cu neuropatia după intervenția chirurgicală bariatrică, pentru care se presupune că deficitul de vitamine, aportul de nutrienți deteriorat și componentele inflamatorii sunt cauzele (3).

O explicație pentru durerea TIND ar putea fi descărcările nervoase ectopice datorate regenerării fibrelor (14). În biopsiile suralis ale pacienților cu TIND, degenerescența și regenerarea activă a fibrelor ar putea fi demonstrate în consecință (6, 14, 15).

Nu există studii controlate privind dezvoltarea TIND, dar s-a demonstrat că riscul dezvoltării sale este asociat cu rata scăderii HbA1c; în conformitate cu aceasta, există o corelație între amploarea scăderii HbA1c pe unitate de timp și frecvența neuropatiei și severitatea durerii neuropatice și a disfuncției autonome (3).

Riscul apariției TIND cu o scădere a HbA1c de trei puncte procentuale în decurs de trei luni a fost de aproximativ 20 la sută, cu o scădere de cinci puncte procentuale a fost de peste 90 la sută (3). Nu a contat ce medicament a fost utilizat pentru scăderea zahărului din sânge.

Gibbons și colab. prin urmare, recomandăm ca controlul metabolic la pacienții cu TIND să fie abordat cu atenție și ca HbA1c să fie redus cu maximum două puncte procentuale în termen de trei luni (3). Acest lucru afectează în special pacienții cu HbA1c inițial ridicat și cu antecedente de scădere în greutate (3).

Ce trebuie făcut în caz de suspiciune?

• În primul rând, este important să ne gândim la TIND.
• Până în prezent nu există niciun studiu controlat care să fie în măsură să clarifice problema dacă TIND ar trebui contracarat cu un control mai puțin strict al zahărului din sânge și o creștere a HbA1c (3).
• Deoarece TIND este, în principiu, reversibil (16, 17) și simptomele se ameliorează adesea după câteva luni, chiar și cu un HbA1c constant scăzut, este logic să aștepți mai întâi cursul spontan și să tratezi simptomatic durerea neuropatică și simptomele autonome (3, 5).
• Răspunsul la medicamente și opioide care vizează în mod specific durerea neuropatică este mai slab decât în ​​polineuropatia diabetică simetrică distal (5).
• Nu există studii privind terapia durerii în mod specific pentru TIND. Este recomandabil să procedați ca și în cazul altor neuropatii dureroase (9, 18). Un raport de caz a descris un bun succes terapeutic al venlafaxinei (19).

TIND apare adesea împreună cu cașexia diabetică, adică o scădere nedorită în greutate la diabetici cu sau fără terapie cu insulină (20) și anorexia diabetică, o scădere deliberată în greutate (3, 6). Acest lucru susține ipoteza unui aport perturbat de nutrienți la nervi ca fiind cauza neuropatiei.

În retinopatia diabetică, a fost descrisă și deteriorarea după optimizarea rapidă a zahărului din sânge (21). Gibbons și colab. au fost capabili să demonstreze o incidență și o progresie crescute a retinopatiei diabetice și a microalbuminuriei la pacienții cu TIND (3, 5).

Pe scurt, se poate afirma că este important să se respecte TIND la îngrijirea pacienților cu diabet zaharat, deoarece, conform studiilor recente, apare mai frecvent decât se presupunea anterior și poate fi evitat prin încetinirea optimizării zahărului din sânge. Sunt necesare studii prospective controlate pentru a dezvolta un regim de terapie optim pentru a evita și trata această formă foarte dureroasă de neuropatie diabetică. ▄

Dr. med. Kathrin Doppler

Prof. Dr. med. Claudia Sommer

Clinica neurologică, Spitalul Universitar Wьrzburg

Conflict de interese: Dr. Doppler a primit taxe de prelegere de la Baxter. Prof. Sommer a primit taxe de consultanță de la Atellas, Baxter și Genzyme, precum și taxe de prelegere de la Baxter, Genzyme, Grifols, Kedrion și Pfizer.

---