Nodul ficatului

Spangenberg, Hans C .; Thimme, Robert; Blum, Hubert E.

introducere
Progresele în tehnicile de imagistică au facilitat detectarea modificărilor țesutului hepatic parenchimatic, așa-numiții noduli hepatici.

Metode
Prelucrarea selectivă a literaturii.

Rezultate/concluzie
Nodulii hepatici pot fi împărțiți în tumori epiteliale, mezenchimale și mixte și leziuni asemănătoare tumorii, care pot fi benigne sau maligne, pe baza dezvoltării lor. Cei mai frecvenți noduli benigni ai ficatului sunt leziunile chistice, adenoamele celulelor hepatice, hiperplazia focal-nodulară și hemangiomul cavernos. Nodulii maligni sunt metastaze sau malignități hepatice primare (inclusiv carcinom hepatocelular [HCC] și carcinom colangiocelular). HCC este a cincea cea mai frecventă tumoare la nivel mondial, cu o incidență crescândă (10-30 de cazuri noi la 100.000 de locuitori/an). Focurile benigne asimptomatice nu necesită terapie. Rezecția a fost până acum singura șansă de vindecare a carcinomului colangiocelular, în timp ce terapia pentru HCC depinde de numărul, dimensiunea și localizarea focarelor tumorale, precum și de clinică. În cazul metastazelor hepatice, este indicată o abordare adecvată etapei și în funcție de tumora primară.

Cuvinte cheie
hiperplazie nodulară focală, adenom de celule hepatice, carcinom hepatocelular, sonografie, tomografie computerizată

Modificările țesutului hepatic parenchimatic, așa-numiții noduli hepatici, devin din ce în ce mai evidente în diagnosticare. Motivele pentru aceasta sunt progresele în procedurile imagistice și disponibilitatea omniprezentă a sonografiei. Nodulii hepatici sunt clasificați în funcție de comportamentul lor biologic. Se diferențiază:

- focare benigne, cum ar fi chisturi, hemangioame, hiperplazii nodulare focale și adenoame ale celulelor hepatice
- tumori maligne, de exemplu carcinoame hepatocelulare, carcinoame colangiocelulare, metastaze hepatice) (tabelul 1 gif ppt).

Articolul prezintă epidemiologia, simptomele, precum și aspectele diagnostice și terapeutice ale celor mai importanți noduli hepatici din punct de vedere clinic. Caracterul interdisciplinar al subiectului este luat în considerare în special.

Noduli benigni
Hemangiom cavernos
Hemangiomul cavernos (CH) este cea mai frecventă tumoare benignă a ficatului cu o frecvență absolută de 0,5 până la 7% în populația normală (1, 2). Femeile o primesc puțin mai des decât bărbații. Creșterea KH este indusă de estrogen sau progesteron. KH sunt mai frecvente la femeile multigene și cresc în dimensiune în timpul sarcinii sau atunci când iau contraceptive orale, deși o cauză hormonală nu a fost în general dovedită.

Adenom de celule hepatice
Adenomul cu celule hepatice (LZA) este o tumoră hepatică benignă rară care apare predominant la femeile cu vârste cuprinse între 15 și 45 de ani. În majoritatea cazurilor, dezvoltarea LTA este precedată de terapia contraceptivă orală (3). Deși nu a fost încă dovedită o relație cauzală directă între dezvoltarea LZA și contracepția orală, studiile clinico-epidemiologice arată că creșterea este dependentă de hormoni. Dacă hormonii sunt întrerupți, LZA regresează de obicei, în timp ce utilizarea continuată după rezecția LZA, de exemplu, poate duce la recurențe sau o creștere a dimensiunii LZA în timpul sarcinii. LZA sunt observate și în hepatopatiile metabolice. Bolile de stocare a glicogenului I și III sunt de o importanță deosebită aici.

Dacă apar mai mult de 10 adenoame, se vorbește despre adenomatoza hepatocelulară (HCA). HCA este cam la fel de frecventă la ambele sexe și nu este asociată cu utilizarea contraceptivelor. Pacienții cu adenomatoză au anomalii vasculare congenitale în 50% din cazuri. Adenoamele celulelor hepatice sau adenomatozele hepatocelulare și carcinoamele hepatocelulare pot fi asociate între ele. Adenomul celulelor hepatice poate fi clar clasificat folosind examinări biologice moleculare moderne ale țesutului hepatic, cum ar fi hibridizarea fluorescentă in situ (FISH) (4). Nu este un precursor al carcinomului hepatocelular. Adenomul cu celule hepatice este frecvent la femeile aflate în premenopauză.

Hiperplazia focal-nodulară
Hiperplazia focal-nodulară (FNH) apare de aproximativ două ori mai des decât adenomul celulelor hepatice. Ca și în cazul adenomului cu celule hepatice, femeile cu vârste cuprinse între 20 și 50 de ani sunt afectate în mod predominant (90%) (5). Hiperplazia focal-nodulară se dezvoltă la 60% dintre pacienți atunci când iau contraceptive orale (6). La fel ca în adenomul celulelor hepatice și hemangiomul cavernos, creșterea tumorii este dependentă de hormoni, conform datelor clinico-epidemiologice (7). Oprirea terapiei hormonale poate duce la regresie. Pe lângă dependența hormonală, cauzele hiperplaziei focal-nodulare pot fi: neoplazia, hamartomul, rezultatul ischemiei sau al unei leziuni focale sau ca reacție hiperplazică la o malformație arterială preexistentă. Hamartomul se înțelege a fi modificările țesuturilor care sunt percepute ca dezvoltare nedorită cu un exces local de țesut. Astfel de modificări ale țesuturilor sunt considerate benigne. Spre deosebire de tumorile benigne convenționale, acestea nu au autonomie de creștere.

Două aspecte vorbesc în favoarea ipotezei malformației vasculare: pe de o parte, găsirea constantă a unei artere ramificate în formă de stea fără structuri portale însoțitoare în venă sau canalul biliar, pe de altă parte, prezența simultană frecventă a altor anomalii vasculare și neuroendocrinologice, cum ar fi hemangioamele, astrocitoamele și glioblastoamele.

Leziuni hepatice chistice
Leziunile hepatice chistice aparțin malformațiilor plăcii ductale. Cele 3 leziuni hepatice principale chistice sunt chisturile, cistadenomele biliare și complexele Von Meyenburg. Chisturile apar solitare sau multiple. Frecvența în populația normală este de la 1 la 20%. Echinococoza, care poate fi exclusă cu ajutorul serologiei, ar trebui luată în considerare în diagnosticul diferențial. Cistadenomele biliare sunt chisturi multiloculare care apar predominant la femeile de vârstă mijlocie (9). Se cunosc două variante histologice, un tip seros rar și un tip mucinos mai frecvent. A fost descrisă o degenerare în cistadenocarcinoame biliare. Complexul Von Meyenburg este numele dat microhamartomilor biliari benigni, care constau din chisturi și țesut conjunctiv. Acestea trebuie diferențiate diagnostic de adenoamele căilor biliare sau de metastazele adenocarcinomului.

Alte noduli benigne ai ficatului
Dacă nodulul hepatic nu este clar, în diagnosticul diferențial trebuie incluse următoarele: hemangioendotelioame, adenoame ale căilor biliare, pseudotumori inflamatorii, lipoame, angiolipoame, mielolipoame și angiomiolipoame.

Frecvența crescândă a obezității, tulburările metabolismului lipidelor și ale diabetului, precum și degenerescența grasă asociată a celulelor hepatice au condus la tulburări focale ale ficatului, devenind pseudotumorii principali ai ficatului în imagistică. Ele pot apărea atât ca degresare focală, cât și ca exces de grăsime.

Noduli maligni
Carcinom hepatocelular
Carcinomul hepatocelular (HCC) este a cincea cea mai frecventă tumoare malignă la nivel mondial. Incidența sa a crescut semnificativ în țările occidentale în ultimele decenii și este de 10 până la 30 de cazuri noi la 100.000 de locuitori și an (10).

În plus față de hepatita virală cronică B, C și D, bolile hepatice ereditare și agenții cancerigeni chimici, hepatopatia cronică indusă de alcool este cea mai frecventă cauză de HCC în țările occidentale (9).

Alți factori de risc sunt rezistența la insulină ca în diabetul zaharat, steatohepatita nealcoolică (NASH) și obezitatea la bărbați (11-13).

Prevalența HCC la bărbați este în general de 4 până la 10 ori mai mare decât la femei. În practica clinică, fiecare pacient cu hepatopatie cronică sau ciroză hepatică are un risc crescut de HCC. Nivelul riscului de HCC se corelează cu 3 factori: etiologia, durata și activitatea hepatopatiei.

Cel mai mare risc de HCC îl reprezintă pacienții cu ciroză cu hepatită cronică C (aproximativ 60% „risc pe viață”), hepatită cronică B (aproximativ 50% „risc pe viață”), hemocromatoză (aproximativ 40% „risc pe viață”) și Pacienți cu ciroză hepatică indusă de alcool (aproximativ 30% „risc pe viață”).

Pacienții cu ciroză hepatică, care este cauzată în principal de ciroză biliară sau de boala Wilson, prezintă un risc scăzut de HCC (20 ng/ml, precum și valori mai mici, dar cu creștere lentă sunt un indiciu serios că este prezent un carcinom hepatocelular (15) Valorile> 200 ng/mL sunt foarte suspecte sau, dacă imagistica este pozitivă, diagnostică carcinomul hepatocelular. Specificitatea determinării AFP depinde de etiologia hepatopatiei și este mai bună la pacienții HBsAg pozitivi (78%) decât la pacienții HBsAg negativi (50%) Valoarea AFP nu se corelează foarte strâns cu dimensiunea HCC.

De zeci de ani s-a căutat alte markere HCC specifice și sensibile. Au fost investigați diferiți markeri alternativi (fracțiuni des-gamma-carboxiprotrombină, glipican-3, AFP), dar nu sunt încă folosiți în practica clinică (15).

Markerii tumorali CA 19-9, CA 125 și antigenul carcinoembrionar (CEA) au fost investigați pentru carcinom colangiocelular (CCC).

La o valoare> 100 U/L, CA 19-9 are o sensibilitate CCC de 89% și o specificitate CCC de 86% la pacienții cu colangită sclerozantă în principal (PSC) și o sensibilitate de 53% la pacienții fără PSC ( 16, 17). Valori crescute ale CA-19-9 pot apărea și în colangită și icter obstructiv.

Proceduri de imagistică
Sunt disponibile următoarele metode imagistice: ultrasunete (SUA) cu și fără agent de contrast, tomografie computerizată (CT), tomografie prin rezonanță magnetică (MRT) și metode de medicină nucleară. Spre deosebire de alte metode, ultrasunetele cu agent de contrast (CEUS) sunt o metodă în timp real care poate diferenția foarte sensibil sosirea bolusului de agent de contrast în teritoriile vasculare ale ficatului. Acest lucru permite distingerea tumorilor hipervascularizate de tumorile hipovasculare. Din cauza lipsei de sinusoide, metastazele nu pot reține sau lega agentul de contrast.

Examinările convenționale de medicină nucleară joacă astăzi un rol foarte subordonat în nodulii hepatici. Metodele scintigrafice, cum ar fi funcția ficatului, fondul de sânge și scintigrafia coloidală permit evaluarea funcțiilor parțiale specifice ale ficatului și pot fi utile în cazul în care constatările nu sunt clare. Tomografia cu emisie de pozitroni cu fluodeoxiglucoză (FDG-PET) a întregului corp în combinație cu CT (PET/CT) reprezintă una dintre cele mai sensibile metode de examinare pentru detectarea metastazelor hepatice și a manifestărilor tumorale extrahepatice.

Histopatologie
Examenul histologic al unui nodul hepatic continuă să fie standardul de aur în diagnosticare. În practica clinică, trebuie cântărit dacă metodele imagistice permit un diagnostic clar și care sunt consecințele terapeutice care pot fi derivate din constatările histologice. Conform recomandării „Asociației Europene pentru Studiul Ficatului (EASL)”, diagnosticul de carcinom hepatocelular poate fi pus pe bază de imagistică singur și cu sau fără creșterea AFP fără a obține histologie (19).

Există un algoritm pentru procedura de diagnostic cu un nodul hepatic neclar Graficul 4 (gif ppt).

terapie
Noduli benigni
Adenoamele celulare hepatice, hemangioamele cavernoase și hiperplaziile focale-nodulare prezintă o creștere dependentă de hormoni, astfel încât aportul hormonal trebuie să oprească acest lucru. Cu hemangiom cavernos și hiperplazie focal-nodulară, riscul de rupere, chiar și pentru leziuni mari sau leziuni apropiate de capsulă, este clasificat ca fiind destul de scăzut.

Adenomul celulelor hepatice pare să provoace afecțiuni abdominale mai frecvente sau sângerări intra-abdominale spontane. Incidența exactă este necunoscută, dar adenomul celulelor hepatice este cauza la aproximativ 15% dintre pacienții cu sângerări intra-abdominale sau intrahepatice. Nu există nicio tendință de degenerare în niciuna dintre tumori, deși în cazul adenomului celular hepatic ar trebui efectuată o caracterizare histologică și biologică moleculară fiabilă pentru a exclude carcinomul hepatocelular.

Intervenția chirurgicală este indicată dacă

- nu este posibilă o atribuire histologică și biologică clară a leziunii hepatice
- sunt prezente plângeri clinice, simptome de compresie, creșterea semnificativă a dimensiunii (20).
- a fost identificată o constelație de risc (ciroză, hepatită, dezechilibru metabolic sau boli genetice).

În cazul adenoamelor cu celule hepatice mari situate pe suprafața ficatului, îndepărtarea chirurgicală trebuie discutată din cauza riscului de sângerare. Transplantul hepatic este o raritate în tumorile hepatice benigne (de exemplu sindromul Kasabach-Merritt = triada de coagulopatie intravasculară diseminată, fibrinoliză și trombocitopenie în cazul unei rupturi spontane a unui hemangiom). O altă indicație pentru transplant poate fi adenomatoza sau cu adenoame multiple de celule hepatice bazate pe glicogenoză. Când ficatul este îndepărtat, riscul existent de degenerare a adenoamelor celulelor hepatice este eliminat și defectul metabolic este corectat.

Chisturile hepatice simple nu necesită terapie. Digestia chisturilor sau îndepărtarea chirurgicală a chisturilor poate fi luată în considerare în cazul chisturilor mari, simptomatice. Datorită riscului de degenerare, se recomandă intervenția chirurgicală pentru cistadenomele biliare, în timp ce nu sunt indicate alte măsuri terapeutice pentru complexul Von Meyenburg.

Noduli maligni
Terapia carcinomului hepatocelular depinde de numărul, dimensiunea și localizarea, precum și de aspectele clinice. Sunt disponibile diverse metode de terapie chirurgicală (rezecție, LTx) și non-chirurgicale și strategii experimentale.

Procedurile non-chirurgicale sunt:

- ablativ local, de exemplu injecție percutanată de etanol (PEI), ablație termică prin radiofrecvență (RFA)
- Strategii de terapie locoregională, cum ar fi embolizarea transarterială (chimioterapie) (TAE, TACE).

Aceste proceduri sunt toate utilizate în scop curativ sau paliativ sau ca o punte către un transplant (21-23).

În practica clinică de zi cu zi, așa-numita clasificare BCLC s-a dovedit pentru clasificarea carcinomului hepatocelular (masa 2 gif ppt) (24), pe baza căruia se poate efectua un tratament adecvat etapei carcinomului hepatocelular (Graficul 5 gif ppt).

Transplantul hepatic este cea mai bună opțiune de tratament pentru carcinomul hepatocelular, deoarece tumora și ciroza ficatului sunt îndepărtate ca afecțiune precanceroasă odată cu transplantul. Dacă așa-numitele criterii de la Milano (1 aragaz

---