Noi direcții terapeutice în cancerul pancreatic; FMC-HGE
Introducere
Cancerul pancreatic rămâne un prognostic îngrozitor (80% dintre tumori au o extensie locoregională sau metastatică în momentul diagnosticului). Achizițiile recente vizează îmbunătățirea selecției pacienților pentru a oferi indicații terapeutice adaptate posibilităților reale ale metodelor propuse. Aceste achiziții recente se referă la metode de explorare, chirurgie excizională, chimioterapie și radioterapie și tratamente paliative.
Evaluarea extensiei
Chirurgia prin excizie este singurul remediu pentru cancerul pancreatic [1]. Evaluarea pre-terapeutică trebuie să detecteze metastazele și să specifice extensia loco-regională contraindicând o rezecție „eficientă”. Scannerul în spirală, eco-endoscopia +/- puncția constituie baza evaluării extensiei. Sunt examinate alte examinări: scanare PET, laparoscopie și eco-laparoscopie, RMN.
Puncția ghidată cu ultrasunete oferă confirmarea patologică a adenocarcinomului (ADK). Rămâne dificil de realizat [2,3]. Precizia diagnosticului a fost de 81,4%, fezabilitatea de 90% într-o serie recentă de 90 ADK [4].
RMN cu injecție de Gadolinium specifică, într-o singură examinare, impactul canalului biliar sau wirsungian, al tecilor vasculare și al extensiei parenchimatoase [5, 6].
PET-scan (tomografie computerizată cu emisie de pozitroni): interesul acestei examinări este de a detecta metastazele ganglionare sau viscerale; ar fi mai sensibil și mai specific decât angio-scanerul, dar nu are autorizație de introducere pe piață în Franța pentru această indicație [7, 8].
Pe termen mediu, scanarea PET> ar putea evalua eficacitatea tratamentelor antitumorale prin diferențierea țesutului sterilizat prin chimioterapie de persistența tumorii ca în cancerul esofagian [9].
Laparoscopia poate detecta mici metastaze hepatice și carcinoame peritoneale nevăzute la alte examene morfologice. Se spune că cancerul pancreatic este una dintre indicațiile preferate, alături de cancerul de stomac. Adăugarea unei ecografii per-laparoscopice face posibilă detectarea extensiilor vasculare arteriale și venoase și contraindicația chirurgicală. Un câștig decizional se obține în 13 până la 41% din cazuri [10]. Este posibilă puncția ghidată per-laparoscopic, permite un diagnostic rapid al extensiei peri-arteriale pentru Strassberg [11]. Citologia per-laparoscopică prin injecție peritoneală, colectarea fluidului și centrifugarea pentru studiu citologic are o valoare predictivă pozitivă de 94% și o specificitate de 98% pentru Merchant [12]; Echipa lui Van Dijkum este mai rezervată [13].
Laparoscopia (mai mult sau mai puțin asociată cu ultrasunete, puncție biopsică și citologie) ar fi, pentru unii, prima etapă a presupusei proceduri chirurgicale curative care să permită descoperirea leziunilor nebănuite. Dovezile histologice ale extinderii, care se obțin în 15-20%, fac posibilă renunțarea la laparotomie inutilă [14].
Interventie chirurgicala
Excizia chirurgicală rămâne standardul tratamentului pentru cancerul pancreatic localizat, care nu invadează structurile vasculare. Criteriile de rezecabilitate sunt: absența metastazelor viscerale sau a ganglionilor limfatici, tumoarea cu diametrul mai mic de 4 centimetri, absența extensiei arteriale, extensia venoasă circulară (rezecabilitatea este de 90% pentru tumorile mai mici de 2 centimetri, este de 5% pentru tumorile mai mari de 4 centimetri) [15].
Excizia extinsă a țesutului retro-pancreatic care a fost propusă pentru a reduce recurența locală nu oferă niciun beneficiu în ceea ce privește supraviețuirea [16].
Rezecția chirurgicală este cel mai adesea o duodeno-pancreatectomie cefalică (DPC) din cauza localizării preferențiale a cancerelor la nivelul capului pancreasului (60 până la 70%).