Noi rezultate privind diabetul zaharat și complicațiile sale SpringerLink
Declarații cheie privind actualizarea diabetului din 2015
Noi descoperiri privind diabetul zaharat și complicațiile asociate
Declarații cheie pentru actualizarea diabetului 2015
Este disponibil un Erratum pentru acest articol
La cea de-a 10-a actualizare națională a diabetului din Düsseldorf, o multitudine de date noi și interesante din studiile clinice privind diabetul au fost prezentate de experți și discutate cu participanții. În acest număr, aș dori în special să recomand să citiți articolele cu privire la următoarele subiecte:
Fiziopatologie și prevenire (S. Martin),
Diabet de tip 2 (M. Stumvoll și W. A. Scherbaum),
Diabet și ochi (A. Schlotterer și H. Hammes)
Diabet și creier (F. Erbguth) și
sindromul piciorului diabetic (M. Spraul și T. Tanudjaja).
În acest editorial sunt enumerate 3-4 evaluări cheie din cursurile legate de diabet și evaluate pe scurt. Pentru un studiu suplimentar al prezentărilor individuale, vă rugăm să consultați ceea ce este disponibil de la comercianții cu amănuntul Manual de diabetologie 2015 referit [1]
Diagnostic, epidemiologie și screening
PD. Dr. W. Rathmann de la Centrul German pentru Diabet din Düsseldorf. Rezultatele unui studiu din SUA sugerează că odată cu creșterea vârstei există o creștere a nivelului de HbA1c, care este foarte probabil independent de creșterea legată de vârstă a nivelurilor de glucoză și a rezistenței la insulină [2]. Motivul pentru acest lucru este încă necunoscut.
Condițiile de muncă pot crește riscul de diabet. Combinația de cerințe ridicate (de exemplu, presiunea în timp, dificultatea muncii) și opțiunile de control individual reduse se dovedește a fi o corelație deosebit de nefavorabilă [3]. O meta-analiză care include date de la 122.120 de persoane ajunge la rezultate similare: un risc crescut de diabet nu este neapărat asociat cu ore lungi de lucru (cel puțin 55 de ore pe săptămână), ci este asociat cu un statut social scăzut și, prin urmare, posibil opțiuni de control slabe la locul de muncă [4].
Studiul ACCORD arată o mortalitate crescută la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 a căror zahăr din sânge a fost ajustat prea brusc. Acest lucru se aplică și diabetului de tip 1: valorile HbA1c prea mici sunt asociate cu creșterea mortalității. Cu valori ale HbA1c sub 6% și peste 11%, riscul de mortalitate crește din ce în ce mai mult [5].
Diabetul de tip 1 și terapia cu insulină
Prof. Dr. M. Dreyer de la Asklepios Westklinikum Hamburg. Studiul DCCT („Controlul diabetului și studiul complicațiilor”) cu o durată a intervenției de până la 10 ani a fost publicat în 1993 [6]. Aproape toți pacienții ar putea fi urmăriți în studiul de urmărire EDIC („Epidemiologia intervențiilor și complicațiilor diabetului). Cei dintr-un număr special al revistei Îngrijirea diabetului Rezultatele pe 30 de ani publicate în 2014 au fost prezentate și discutate în Actualizarea diabetului din 2015. DCCT/EDIC reprezintă o etapă importantă și este calitativ cel mai bun și mai mare studiu privind terapia diabetului de tip 1. Studiul de intervenție a arătat un avantaj semnificativ și susținut în ceea ce privește evenimentele cardiovasculare [7] și mortalitatea cauzată de toate cauzele (Fig. 1, [8]), precum și un avantaj de-a lungul anilor în ceea ce privește incidența și progresia retinopatiei diabetice [9].
Studiu DCCT. Mortalitatea generală pe termen lung în grupul cu terapie intensivă în comparație cu terapia convențională (Mod. Conform [8])
În timpul fazei de observare EDIC, incidența micro- și macroalbuminemiei în brațul de intervenție a fost continuu mai mică. Mai mult de jumătate dintre pacienții care au dezvoltat microalbuminemie nu au prezentat mai târziu o scădere a ratei de filtrare glomerulară (GFR). Aproape toți pacienții care au dezvoltat scăderea GFR au avut anterior macroalbuminurie [10].
Au fost raportate, de asemenea, o serie de studii în care pacienților cu diabet zaharat de tip 1 li s-au administrat și medicamente aprobate în primul rând pentru tratamentul diabetului de tip 2: metformină, inhibitori DPP4, analogi GLP-1 și SGLT -2 inhibitori.
Ultimele 3 substanțe sunt încă contraindicate în diabetul de tip 1. O meta-analiză a 8 studii randomizate asupra metforminei în diabetul de tip 1 a arătat o scădere a dozei zilnice de insulină și a greutății corporale, precum și a colesterolului total, cu o scădere a colesterolului HDL și LDL. Nu au existat diferențe în ceea ce privește valorile HbA1c, hipoglicemia severă și cetoacidoza [11].
Tehnologiile diabetului
Pe tema tehnologiilor diabetului, Dr. S. Schlüter de la Northeim Diabetes Practice. Erai tu. A. a prezentat o nouă metodă prin care se poate calcula valoarea HbA1c pe baza măsurărilor de rutină ale zahărului din sânge [12]. Acest lucru pare să crească motivația pacientului. Vorbitorul a prezentat, de asemenea, un nou studiu în care au fost examinate acuratețea și reproductibilitatea măsurătorilor zahărului din sânge cu 12 dispozitive de măsurare diferite și benzile de testare asociate. Un total de 3 din cele 12 dispozitive testate nu au îndeplinit criteriile minime de cerință ale standardului DIN EN ISO 15197: 2003 [13]. Din acest motiv, sunt necesare controale de calitate independente regulate.
În plus, au fost prezentate diverse calculatoare de bolus/calculatoare de bolus (BC) cu ajutorul cărora este posibil calcularea dozelor de insulină pentru corectarea glicemiei. Astăzi, pompele de insulină sunt echipate standard cu această tehnologie. Ca un ghid, au fost elaborate orientări speciale în acest scop [14]. De ceva timp au existat glucometre care au un calculator bolus integrat, de ex. B. InsuLinx® (Abbott) și ACCU CHEK aviva expert® (Roche).
Vorbitorul a prezentat, de asemenea, sistemul de monitorizare a glucozei flash (MGF). Senzorii acului sunt introduși în țesutul subcutanat. Cu ajutorul unui dispozitiv receptor, glucoza tisulară poate fi măsurată de câte ori se dorește printr-un senzor [15]. Dispozitivul se oprește automat după ce a fost purtat timp de 14 zile. Vorbitorul a subliniat că valorile măsurate și afișarea tendinței glucozei oferă o mulțime de informații, dar sistemul MGF nu este un substitut pentru sistemele de monitorizare continuă a glucozei (CGM). CGM oferă un mare avantaj cu o funcție de alarmă.
Diabet și nutriție
Pe tema diabetului și nutriției, prof. Dr. A. Pfeiffer de la Institutul German pentru Nutriție Umană (DIFE) Potsdam-Rehbrücke. Mai multe studii noi au arătat că, spre deosebire de recomandările anterioare referitoare la dieta diabetului, restricția carbohidraților (KH) este un element central al tratamentului non-medicamentos al diabetului. Comparativ cu 53% din aportul de energie cu carbohidrați, o pondere de 14% în carbohidrați s-a dovedit a fi benefică atât pentru controlul diabetului, cât și pentru pierderea în greutate, în special la persoanele supraponderale cu diabet de tip 2 [16]. Există, de asemenea, un articol de recenzie care merită citit, care sugerează o schimbare a liniilor directoare nutriționale ale societăților medicale, inclusiv ale Societății Germane de Diabet [17].
Interesantă a fost prezentarea unui studiu care a arătat că consumul moderat de alcool la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 a fost asociat cu un risc cardiovascular mai mic, cu complicații diabetice mai scăzute și cu o mortalitate mai mică pentru toate cauzele.
Acest lucru este valabil mai ales atunci când beți vin. Trebuie menționat, totuși, că consumul intens de alcool a dus la o creștere a complicațiilor și a mortalității, astfel încât să poată fi detectată o curbă în formă de U [18]. Datele privind efectul benefic al consumului moderat de vin asupra mortalității în populația generală sunt cunoscute de mult timp. Cu toate acestea, este uimitor faptul că această asociere se aplică și grupului de risc al pacienților cu diabet zaharat.
Un studiu clinic-experimental de pionierat a arătat că micronutrienții din intestin pot declanșa eliberarea hormonilor care reduc apetitul. Microbiota colonului fermentează fibra și o folosește pentru a produce acizi grași cu lanț scurt. Propionatul activează receptorul de acizi grași FFAR2, care controlează producția hormonilor neuroendocrini de reglare a apetitului PYY și GLP-1. Într-un studiu randomizat dublu-orb pe 60 de adulți supraponderali s-a putut arăta că administrarea unui anumit ester de propionat, care este împărțit doar de microbiom distal în intestin, duce la eliberarea de PYY și GLP-1 și astfel determină un consum redus de energie și o reducere a greutății 19]. Este un aliment funcțional care afectează microbiomul din intestin și duce la pierderea în greutate. Aceasta este o abordare interesantă pentru dezvoltarea în continuare a alimentelor funcționale.
Diabet și sarcină
În ceea ce privește diabetul și sarcina, Dr. H. Kleinwechselter de la Diabetologikum Kiel. În Germania, în 2013, au existat în jur de 10 cazuri de diabet de tip 1 sau tip 2 și 44 de cazuri de diabet gestațional la 1.000 de sarcini. Cifrele s-au schimbat cu greu în comparație cu 2011 [20].
Conform unui articol de revizuire și a unei meta-analize din SUA, sarcina în grupurile cu risc crescut (inclusiv femeile cu diabet de tip 1 și tip 2) devine clinică cu aportul zilnic de acid acetilsalicilic cu doze mici (ASA), începând cu începutul trimestrului 2 obiective semnificative, cum ar fi riscul de preeclampsie, tulburări de creștere intrauterină și nașteri premature, sunt reduse preventiv. Daune semnificative ale sănătății materne sau perinatale, de ex. B. detașarea placentei, pierderea crescută a sângelui matern, sângerarea intracerebrală a nou-născuților sau malformațiile nu au fost identificate [21]. USPSTF (SUA Preventive Services Task Force), un grup de experți independenți numit de stat din SUA, a formulat recomandări pe această bază. Ulterior, femeile însărcinate cu diabet de tip 1 sau tip 2 ar trebui să fie informate în fereastra de timp 12. - 28. În săptămâna de sarcină începeți să luați 100 mg ASA/zi și continuați să o luați până la naștere [22].
Un nou studiu arată că femeile care sunt tratate cu ASA în doze mici din cauza uneia sau mai multor avorturi spontane (de exemplu, sindromul antifosfolipidic) ar trebui să continue administrarea acestuia în timpul sarcinii. În acest fel, riscul de preeclampsie, de întârziere a creșterii și de nașteri premature poate fi redus semnificativ [23].
Un studiu actual a ajuns la concluzia că diabetul de tip 1 și tipul 2 este asociat cu un risc semnificativ crescut de deces fetal intrauterin și deces al sugarului până la sfârșitul primului an de viață și că acest efect este influențat în mare măsură de nivelul periconcepțional de HbA1c. devine [24]. Conform recomandărilor vorbitorului, nivelul periconcepțional de HbA1c ar trebui să fie adus la mult sub 7% prin instruire, sfaturi, optimizarea la timp a setării insulinei și îngrijiri diabetologice speciale.
Diabet și rinichi
Prof. Dr. Med. T. Lindner de la Spitalul Universitar Leipzig. În Germania, diabetul zaharat este a doua cea mai frecventă cauză de insuficiență renală terminală după hipertensiunea arterială.
Rezultatele studiului ADVANCE-ON sunt incitante. Principalul studiu ADVANCE a arătat că mortalitatea la persoanele cu diabet de tip 2 poate fi redusă printr-un tratament combinat cu perindopril și indapamidă. Acest lucru a fost asociat cu o reducere a evenimentelor cardiovasculare și nefropatie. Cu toate acestea, controlul intensiv al zahărului din sânge nu a dus la o reducere a mortalității. După aproximativ 6 ani de urmărire ca parte a studiului ADVANCE-ON, s-a constatat acum că controlul intensiv al zahărului din sânge comparativ cu tratamentul standard nu a avut niciun efect benefic asupra mortalității și a evenimentelor macrovasculare. Cu toate acestea, acest lucru a redus incidența insuficienței renale terminale (Fig. 2, [25]).
Studiu ADVANCE-ON. Incidența insuficienței renale terminale cu control intensiv al zahărului din sânge comparativ cu tratamentul standard (Mod. Conform [25]). ESRD „Boala renală în stadiul final”
Un alt studiu a confirmat, de asemenea, influența dominantă a controlului optim al tensiunii arteriale (sistolică 130-140 mmHg) față de controlul „ascuțit” al zahărului din sânge pentru riscul cardiovascular la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, în special cu nefropatie diabetică [26].
Un studiu din SUA a examinat întrebarea dacă GFR se bazează pe nivelul creatininei cu formula MDRD sau formula CKD-EPI (GFR-Crea) sau pe baza nivelului de cistatină C (GFR Cistatina C) trebuie estimată. Au fost examinați un total de 4457 de participanți la sondajul NHANES, inclusiv 778 de persoane cu diabet. Ambele metode au arătat o asociere pozitivă semnificativă între GFR scăzut și albuminurie, retinopatie, boală arterială periferică și boală coronariană. Mortalitatea din toate cauzele a crescut atât cu GFR-Crea cât și cu GFR-cistatină C. Cu toate acestea, mortalitatea cardiovasculară crescută a fost asociată doar cu GFR-castatină C mai mică [27]. Nu s-a constatat o anumită superioritate a uneia sau altei metode de estimare a funcției renale efective în diabet. Cu toate acestea, vorbitorul a subliniat că cistatina crește la pacienții obezi, ceea ce duce la o subestimare a funcției renale reale pe baza GFR [28].
Diabetul și sistemul cardiovascular
PD a susținut o prelegere pe tema diabetului și a sistemului cardiovascular. Dr. M. Lehrke de la Spitalul Universitar Aachen. Într-o evaluare a registrelor naționale de diabet din SUA, a fost examinată dezvoltarea complicațiilor legate de diabet în perioada 1990-2010 [29]. În acest timp, prevalența diabetului a crescut de 3 ori: de la 6,5 la 20,7 milioane de persoane. În același timp, populația americană a crescut cu 27%. Frecvența complicațiilor asociate diabetului a scăzut continuu (Fig. 3):