Nu este indicat tratamentul chirurgical pentru capsulita adezivă a umărului nord-german
Cazuistică
Un pacient în vârstă de 50 de ani s-a prezentat la o clinică și s-a plâns de durere în articulația umărului drept care se desfășura de șase până la opt săptămâni. În timpul examinării, a fost demonstrată o mișcare restricționată cu o capacitate de răpire de până la 60 de grade. Mânerele șorțului și gâtului nu au putut fi demonstrate. Razele X ale articulației umărului drept în două planuri au ridicat suspiciunea unei îngustări a spațiului subracromial. Brațul drept a fost imobilizat într-un bandaj, s-a prescris medicamente pentru durere și s-a aranjat o scanare RMN.
Acest lucru a fost făcut câteva zile mai târziu. Rezultatele au indicat bursita în spațiul subracromial și o tendință în zona de inserție a tendoanelor supraspinatus și subscapularis. Datorită creșterii semnalului capsulei articulației infraglenoide, a crescut suspiciunea de capsulită adezivă. Nu a fost menționată o îngustare a spațiului subracromial, acromionul a fost descris ca tip 1.
La o re-prezentare la o săptămână după examenul RMN, el sa plâns de durere semnificativă care restricționează mișcarea, cu răpire limitată continuă până la maximum 60 de grade și o prindere a șorțului și gâtului care nu a putut fi demonstrată. Deoarece terapia de infiltrare locală nu a avut succes și pacientul era destul de reticent în a lua terapie conservatoare, s-a recomandat intervenția chirurgicală artroscopică cu revizuirea spațiului subracromial.
În timpul operației, o săptămână mai târziu, a fost găsită o constatare intra-articulară discretă. Spațiul subracromial a fost burseectomizat și extins cu acromoplastie și tăierea ligamentului coracoacromial.
Cu toate acestea, în cursul următor, durerea a persistat și mobilitatea articulației umărului drept a fost restricționată. Din cauza durerii persistente și a mobilității restrânse, pacientul a fost internat din nou la spital și a fost supus unei alte operații artroscopice cu diagnosticul de umăr înghețat postoperator pe dreapta. Aceasta a fost din nou bursectomizată și acromoplastia refăcută.
De asemenea, nu a existat nicio îmbunătățire a simptomelor în cursul următor. La două luni și jumătate după operație, pacientul s-a prezentat la centrul umărului. Medicul curant a stabilit că mobilitatea articulației umărului drept a fost restricționată și și-a asumat un umăr rigid primar din cauza capsulitei adezive. După injectarea intraarticulară a unui anestezic local și a unui corticosteroid, a existat o scădere imediată a durerii. Pacientul a fost informat despre o durată a bolii de unu până la doi ani și s-a recomandat consultarea unui terapeut cu durere pentru tratament ulterior. Tratamentul cu exerciții fizice trebuie început în două până la trei luni.
Reclamație privind măsurile medicale
După prima operație a existat încă durere severă la nivelul articulației umărului drept. După șase săptămâni, o a doua operație a fost efectuată pe aceeași articulație a umărului. Nici această operațiune nu a dus la nicio îmbunătățire. Fizioterapia ar fi trebuit oprită după douăsprezece tratamente din cauza durerii severe.
Spital de opinie
Ca răspuns la acuzația de nelegiuire, i s-a răspuns că tabloul clasic al unui sindrom de afectare era prezent atunci când pacientul a fost prezentat în timpul consultației chirurgicale. Prin urmare, a fost convenită o programare pentru operație și s-au efectuat o acromoplastie și o bursectomie lege artis. Mai mult, ar fi existat dureri severe, uneori chiar și în repaus, cu o restricție pronunțată suplimentară a mișcării. Chiar și după a doua operație, au continuat să se facă plângeri legate de durere și mobilitate restrânsă. Tabloul clinic a fost capsulita.
Evaluare
Expertul însărcinat de comisia de arbitraj a fost de părere că, în cazul de față, limitarea mobilității identificată în diagnosticul primar ar fi indicat mai degrabă prezența capsulitei adezive primare. Cu toate acestea, la examenul RMN au fost detectate semne de bursită subacromială, care determină un sindrom de afectare subacromială. Diagnosticul de afectare nu era sigur sută la sută, dar era foarte probabil. Recenzorul subliniază că nu au fost efectuate examinări clinice speciale care ar putea sugera un sindrom de afectare, dar acest lucru nu ar trebui evaluat ca o eroare.
Dacă a existat încă o restricție masivă de mișcare, indicația pentru reoperare a fost justificată după alte șase săptămâni. Această operație fusese deja efectuată sub diagnosticul de capsulită adezivă a umărului drept. În niciun moment nu a fost dovedită în mod fiabil o capsulită adezivă.
Hotărârea comisiei de arbitraj
Consiliul de arbitraj nu a putut aproba avizul cu privire la problema erorii, deoarece avizul conținea argumente contradictorii în acest sens.
În cazul de față, nu au fost documentate intervale complete de mișcare în timpul primei examinări, totuși, cu o capacitate de răpire de până la 60 de grade și imposibilitatea de a prinde șorțul și gâtul, au existat indicii clare ale unei restricții considerabile în mișcare. Investigațiile care ar sugera prezența unui sindrom de afectare nu au fost documentate. Razele X au arătat un spațiu subacromial larg și o formă acromionică de tip 1, ceea ce face diagnosticul sindromului de afectare foarte puțin probabil. Modificările din zona de atașare a tendoanelor manșetei rotatorilor descrise în RMN depășesc cu greu o măsură adecvată vârstei. În schimb, imaginile RMN arată o reducere semnificativă a dimensiunii golului articulației inferioare și o îngroșare a capsulei în această zonă la mai mult de 4 milimetri. Acestea sunt indicații clare ale umărului primar înghețat în capsulita adezivă.
Este o boală care se desfășoară în trei faze și duce la vindecare spontană în decurs de unu până la doi ani. Orice intervenții chirurgicale sunt contraindicate, în special în prima fază inflamatorie, care durează aproximativ o jumătate de an, deoarece acestea conduc rapid la reîncărcarea dureroasă reînnoită. În această fază, terapia durerii prin aplicații locale sau sistemice de corticosteroizi este centrul principal. Tratamentele pentru exerciții de fizioterapie pot începe în a doua fază a bolii, recunoscută printr-o ușoară scădere a durerii cu rigiditate persistentă a umărului.
În cazul de față, o operație a fost efectuată după un tratament conservator extrem de scurt de trei săptămâni și un istoric general al bolii de unsprezece săptămâni. Chiar și presupunând un sindrom de afectare, această abordare nu ar fi justificabilă. Prin urmare, artroscopia nu ar fi trebuit să fie recomandată pacientului de la început. Ca urmare, nu se poate argumenta că pacientul a dorit o artroscopie ca urmare a recomandării: medicul singur decide ce măsuri sunt indicate. Pacientul decide singur care sunt măsurile indicate. A doua operație, șase săptămâni mai târziu, a fost efectuată sub diagnosticul de capsulită adezivă. Cu toate acestea, în timpul operației, au fost luate din nou doar măsurile indicate în cazul sindromului de afectare. A doua operație a fost efectuată, de asemenea, în timpul primei faze inflamatorii a unui umăr înghețat primar cu capsulită adezivă. Ambele operațiuni nu au fost indicate.
Daune pentru sănătate
Cu tratamentul medical profesional, cele două operații ar fi fost omise și ar fi fost efectuată o terapie conservatoare adecvată etapei, în cadrul căreia boala s-ar vindeca spontan în decurs de unu până la doi ani, cu mobilitate liberă și fără simptome. Datorită procedurii incorecte, au fost efectuate două operațiuni neindicate cu reclamații crescute, fiecare postoperator. Tratamentul conservator corect a fost întârziat cu aproximativ o jumătate de an.
Concluzie
Nu toate durerile de umăr se datorează unei patologii în zona manșetei rotatorilor. Diagnosticul diferențial al umărului rigid primar în capsulita adezivă versus sindromul de impact se bazează pe un istoric precis și o examinare care face distincția între mobilitatea dureroasă a umărului și umărul dur dur.