Nu tot aurul care străluceste

Oferim conținut jurnalistic de înaltă calitate în oferta noastră online. Un jurnalism bun costă bani și o ofertă ca a noastră trebuie finanțată pentru a rezista. Pentru a putea citi conținutul de pe DAZ.online fără a plăti direct pentru acesta, câștigăm banii cu partenerii de publicitate și de urmărire.

Urmărirea înseamnă: cu informații stocate pe dispozitivul dvs., cum ar fi cookie-uri sau ID-uri de dispozitiv sau altele similare, reclamele și conținutul pot fi adaptate în funcție de profilul dvs. de utilizare. Din aceste informații, cunoștințele despre grupul țintă pot fi derivate și utilizate pentru dezvoltarea produsului.

Detalii despre trackerele utilizate în oferta noastră pot fi găsite în declarația noastră de protecție a datelor. Site-ul nostru web poate fi utilizat numai cu acordul utilizării cookie-urilor.

dragă utilizatorule,
înțelegem că confidențialitatea este prioritatea ta. Vă rugăm să ne înțelegeți și noi, trebuie să câștigăm bani cu munca noastră pentru a ne putea menține oferta.
Suntem cât mai sensibili posibil atunci când manipulăm datele clienților noștri.

Măsurile includ criptare completă și modernă prin HTTPS, utilizarea celor mai noi software și hardware și selecția atentă a partenerilor noștri publicitari.

Din acest motiv, oferta noastră nu poate fi vizualizată în prezent fără consimțământul pentru măsurile de publicitate și urmărire descrise mai sus. Încă lucrăm la o soluție alternativă de abonament pentru conținutul nostru digital. În acest moment am dori să subliniem că abonamentele tipărite nu sunt și abonamente digitale.

medicament

Pietrele biliare sunt adesea „tăcute”, dar pot deveni și „zgomotoase”

Riscul de a dezvolta calculi biliari crește semnificativ de la vârsta de 40 de ani. Femeile au de 2 până la 3 ori mai multe șanse de a fi afectate decât bărbații. Se estimează că mai mult de 20 din 100 de femei și aproximativ 10 din 100 de bărbați au calculi în vezica biliară sau în căile biliare. La mijlocul anilor 1980, în Germania s-au efectuat în fiecare an aproximativ 80.000 de colecistectomii, adică îndepărtarea chirurgicală a vezicii biliare. În 2003 au existat deja 170.000 de intervenții, acum numărul este mai mare de 190.000.

După boala de reflux, colecistolitiaza, boala biliară, este probabil boala gastroenterologică care determină cele mai mari costuri de tratament în această țară.

Cele mai frecvente pietre de colesterol

Calculii biliari sunt structuri cristaline din sistemul biliar (biliar) care sunt alcătuite din componente normale sau atipice ale bilei. Aproximativ 80% dintre acestea sunt pietre de colesterol sau pietre mixte cu un conținut ridicat de colesterol. Restul sunt pietre pigmentare maro sau negru.

Ficatul uman produce în jur de 700 ml de bilă fluidă subțire pe zi, care este stocată și îngroșată interdigestiv în vezica biliară. Componenta principală cu aproximativ 80% este apa, în care sunt dizolvate diferite substanțe, cum ar fi produsul de degradare a hemoglobinei bilirubină și, în special, colesterolul, fosfolipidele și acizii biliari. În intestin, acestea formează micelii cu acizii grași și monoacilgliceridele, care se formează prin descompunerea enzimatică a grăsimii ingerate în alimente și permit astfel digestia lor.

Fosfolipidele și acizii biliari păstrează, de asemenea, colesterolul lipidic insolubil în apă în soluție sub formă de micele în bilă. Raportul de amestecare al acestor trei substanțe poate fluctua numai în limite foarte înguste.

Diferitele calculi biliari sunt rezultatul unor cascade fiziopatologice complexe, care sunt prezentate aici într-un mod simplificat:

Pietre de colesterol: Dacă există un exces relativ de colesterol, echilibrul de solubilitate este depășit și cristalele de colesterol precipită. Sărurile de calciu, în special, promovează agregarea pentru a forma concrement și în cele din urmă pentru a calculi biliari, dacă rămâneți acolo pentru o lungă perioadă de timp.
Pietre pigmentare negre: Acestea sunt cauzate în principal de suprasaturarea bilirubinei bilei, rezultând că bilirubinatul de calciu este precipitat împreună cu alte săruri de calciu și proteine matrice.
Pietre pigmentate maro: Dezvoltarea lor se bazează de obicei pe o infecție bacteriană a tractului biliar, de obicei în legătură cu o obstrucție. Enzimele bacteriene determină precipitarea sărurilor biliare, a bilirubinei conjugate și a lipidelor.

Un fel de etapă preliminară în sensul microlitiazei este „nămolul”: aceasta este bilă îngroșată vâscoasă, intercalată cu precipitate mici, cu măsurare de 0,5 până la 1 mm, din cristale de colesterol, bilirubinat de calciu, alte săruri de calciu, Lipide și mucină. Nămolul poate fi reversibil spontan, dar poate reapărea sau se poate dezvolta în formarea pietrei.

Principalul factor de risc: dieta bogata in grasimi

Diverși factori de risc pentru formarea calculilor biliari sunt cunoscuți de multă vreme și au fost adesea rezumați în Anglo-American ca „regula 6-F”: feminin, corect (aici înseamnă „cu piele deschisă”), gras, patruzeci (40), fertil (referitor la femei ), familie (vezi Tab. 1).

Acum se presupune că până la 80% din cazuri se datorează stilului de viață actual. O dietă bogată în grăsimi, hipercolesterolemie și diabet contribuie în special la dezvoltarea calculilor biliari ai colesterolului. Presupunerea că există o relație de cauzalitate între un indice de masă corporală ridicat și calculii biliari simptomatici este susținută de rezultatele unui studiu danez publicat recent: dacă IMC a crescut cu 1 punct, riscul de calculi biliari a crescut cu 7%.

Aproximativ trei sferturi de calculi biliari sunt „muti”, adică purtătorii nu prezintă simptome specifice. Uneori pacienții exprimă un model de intoleranță la grăsimi și cafea, stare de rău postprandială, eructații amare și flatulență. Această așa-numită dispepsie biliară nu arată însă nicio legătură cauzală reală cu boala de calculi biliari, întrucât, pe de o parte, afectează la fel de frecvent persoanele fără calculi biliari detectabili și, pe de altă parte, poate apărea și după o colecistectomie. Prin urmare, este un simptom funcțional.

Colici biliare la migrarea pietrei

Durerea tipică apare atunci când pietrele trec sau obstrucționează gura vezicii biliare sau a canalului chistic (canalul vezicii biliare). Acest lucru se întâmplă cu aproximativ 25% dintre purtătorii de piatră. Această stare de durere constantă, plictisitoare și apăsătoare - denumită în mod obișnuit „colici biliare” - apare episodic „în plină sănătate”, adesea noaptea, și nu este neapărat dependentă de hrană. Durerea atinge maximul în 15 minute până la o oră și durează o jumătate de oră până la câteva ore. Sunt de obicei localizate în abdomenul superior drept și mijlociu, dar pot radia și în spatele și umărul drept. Simptomele vegetative însoțitoare, cum ar fi greața, vărsăturile și transpirația, nu sunt neobișnuite, iar icterul trecător poate apărea, de asemenea (vezi caseta). Adesea pacienții sunt foarte neliniștiți și se învârt.

Icter: galben = bilă?

Icterul (icterul) descrie îngălbenirea pielii, a membranelor mucoase și a sclerei datorate bilirubinei, produsul descompus al hemoglobinei.

Dacă homeostazia bilirubinei este perturbată, concentrația serică a bilirubinei crește mai întâi, apoi scapă prin endoteliul vascular și se depune în țesutul corpului. În funcție de localizarea tulburării, se vorbește despre a

Icter prehepatic: icter hemolitic datorat creșterii descompunerii sângelui și a atacului crescut de hemoglobină, de ex. infecțioase sau cauzate de transfuzii de sânge;
icter hepatic sau hepatocelular: afectarea celulelor hepatice de ex. de la hepatită, alcool, citostatice, insuficiență cardiacă dreaptă, carcinom hepatocelular;
icter posthepatic datorat colestazei (tulburare de drenaj biliar), fie în ficat, de ex. din cauza cirozei sau extrahepatică din cauza pietrelor din conducta biliară comună, cu carcinom al tractului biliar, pancreatită sau carcinom al capului pancreatic.

Avertisment: Spre deosebire de calculii biliari din conductele biliare comune, modificările tumorale în zona tractului biliar sunt adesea nedureroase. Prin urmare, orice icter nedureros trebuie clasificat ca suspect de malignitate și investigat imediat.

În principal complicații inflamatorii

Dacă piatra se deplasează mai departe în conducta biliară comună sau în gura duodenului, pacientul prezintă așa-numitul icter colestatic, deoarece lichidul biliar este acum înapoi în ficat datorită obstrucției conductei biliare principale (vezi Fig. 1). se manifestă ca o inflamație bacteriană și dureroasă a vezicii biliare (colecistită) sau a tractului biliar (colangită). Cei mai comuni agenți patogeni sunt E. coli, Streptococcus faecalis (Enterococci), Klebsiella, Enterobacter și Clostridium perfringens.

Colangita duce la așa-numita triadă Charcot: durere în abdomenul superior drept, febră (posibil cu frisoane) și icter.

Dacă cursul este sever, se poate dezvolta o vezică biliară care este complet umplută cu puroi și adesea palpabilă, numită empiem al vezicii biliare. Riscul de penetrare cu peritonită ulterioară este mare. Colecistita cronică recurentă poate duce în timp la micșorarea vezicii biliare sau la o „vezică biliară din porțelan”. Acesta din urmă prezintă fibroză și calcificare a peretelui vezicii biliare și este asociat cu un risc semnificativ crescut de carcinom al vezicii biliare. În general, însă, acest lucru este rar și apare de obicei după vârsta de 70 de ani.

De asemenea, calculii biliari par să prezinte un risc potențial în afara tractului biliar. După cum a arătat un studiu observațional german pe termen lung cu 46.468 de participanți de sex feminin și masculin, persoanele cu calculi biliari au un risc crescut de 24% de boli cardiovasculare. Contrar studiilor anterioare, îndepărtarea chirurgicală a vezicii biliare nu a redus acest risc cardiovascular.

Sonografie standard aur

Doar aproximativ 10% din pietrele de colesterol și aproximativ 50% din pietrele pigmentare (mult mai rare) au un conținut suficient de mare de calciu pentru a fi vizibile pe o radiografie albă a abdomenului. Standardul de aur - de asemenea, pentru detectarea complicațiilor - este, prin urmare, examinarea cu ultrasunete transabdominală în planuri de tăiere variabile și cel puțin două variante de poziționare. Sonografia funcțională clarifică dacă conducta chistică este liberă și vezica biliară este contractibilă: dacă vezica biliară se micșorează după o masă stimulantă, conducta chistică nu este de obicei blocată.

Calculii biliari în sine nu determină inițial nicio modificare a valorilor de laborator. Dacă parametrii colestazei, cum ar fi γ-GT, fosfataza alcalină și bilirubina directă sunt crescute permanent, aceasta indică o obstrucție a căilor biliare comune. Cu o creștere izolată a proteinei C reactive și a leucocitozei, se suspectează colecistita. O creștere a valorilor serice ale amilazei sau lipazei ar trebui interpretată ca o indicație a pancreatitei biliare.

Alternativă endoscopică

Deoarece pietrele din conductele biliare comune sunt adesea dificil de vizualizat sonografic, dacă există un grad ridicat de suspiciune, este indicat și un ERC sau ERCP (colangiografie retrogradă endoscopică sau colangiopancreatografie). Mediul de contrast este injectat retrograd (împotriva direcției normale de curgere a bilei) în tractul biliar printr-un endoscop introdus oral. În fluoroscopie radiologică devin vizibile stenoze sau blocaje, care pot fi cauzate de pietre, precum și de mase tumorale din exterior. Avantajul acestei metode de diagnostic este că poate fi utilizat și terapeutic în același timp, permițând extracția sau fragmentarea pietrei.

De asemenea, gândiți-vă la cauzele genetice

În general, componenta ereditară în formarea calculilor vezicii biliare este de aproximativ 25%. În cazul calculilor simptomatici înainte de vârsta de 40 de ani sau durerii biliare după colecistectomie, aceste cauze ar trebui luate în considerare și:

O variantă a genei ABCG8 accelerează transportul colesterolului din ficat în tractul biliar, dublând astfel riscul de calculi.
Dacă gena ABCB4 este deficitară, concentrația de fosfolipide este redusă în raport cu concentrația de acid biliar și colesterol.

Terapia depinde de faptul dacă un pacient cu calculi biliari are sau nu simptome dureroase:

Marea majoritate a purtătorilor de piatră înregistrați în studiile de prevalență sonografică sunt asimptomatice; probabilitatea simptomelor este de două până la patru procente pe an în primii cinci ani după diagnostic. Prin urmare, colecistolitiaza asimptomatică nu este, în general, o indicație pentru tratament.Excepție fac pacienții cu vezica biliară din porțelan, polipii vezicii biliare și, eventual, cazurile cu calculi biliari în diametru de peste 3 cm.
Situația este diferită în cazul calculilor biliari simptomatici: după prima colică biliară, există un risc de 50% de evenimente ulterioare în decurs de un an, iar riscul de complicații, cum ar fi colecistita acută, este de la unu la trei procente pe an. Cu toate acestea, după cinci ani fără simptome, riscul poate fi redus la cel al unui purtător de pietre asimptomatic. Cu toate acestea, pacienții cu calculi biliari simptomatici, în special cei cu colici recurente, sunt de obicei operați. Metoda aleasă astăzi este colecistectomia laparoscopică.

Nitroglicerina poate ajuta, de asemenea

Colica biliară ușoară simptomatică poate fi tratată cu antispastice, cum ar fi N-butilscopolamina (ca supozitor), dacă este necesar, în combinație cu analgezice periferice eficiente, cum ar fi diclofenac, indometacină, metamizol sau paracetamol. Studiile au arătat că AINS pot reduce, de asemenea, probabilitatea de a dezvolta colecistită acută în timpul colicilor biliare. În plus față de substanțele menționate, colica biliară ar putea fi, de asemenea, ameliorată cu succes cu glicerol trinitrat (nitroglicerină) sub formă de capsulă de mușcătură. În cazuri severe, n-butilscopolamina se administrează intravenos și poate fi combinată cu opiacee precum pethidina sau buprenorfina. Timp de cel puțin 24 de ore, pacientul trebuie să aibă abținere de la mâncare și apoi să evite alimentele grase, prăjite sau „iritante”.

Operația timpurie este mai bună decât intervenția chirurgicală la intervale

La 90% dintre pacienții cu inflamație acută a vezicii biliare, cauza este închiderea temporară sau permanentă a conductei chistice, iar până la 30% există riscul de complicații precum empiem sau perforație. Prin urmare, conform ultimului ghid S3, există o indicație chirurgicală pentru o îndepărtare laparoscopică „timpurie selectivă” a vezicii biliare. Cu toate acestea, nu numai timpul de funcționare este mai mare, ci și riscul operației, inclusiv rata de conversie la o „operație abdominală” convențională.

Prin urmare, mulți gastroenterologi favorizează inițial terapia cu antibiotice conservatoare, de obicei cu fluorochinolone (de exemplu ciprofloxacină). Scopul este de a opera pacientul „la intervale” după ce simptomele și semnele de infecție au dispărut. Cu toate acestea, rezultatele actualului studiu german ACDC cu aproximativ 620 de pacienți sugerează că o intervenție chirurgicală timpurie în 24 de ore este superioară antibiozei timp de cel puțin 48 de ore cu o intervenție chirurgicală ulterioară: ratele de morbiditate pentru o intervenție chirurgicală timpurie au fost semnificativ mai mici (11,8% 34,4%).

Disoluția pietrei medicamentoase este dificilă

Metodele non-chirurgicale de îndepărtare a pietrei sunt aproape de nici o importanță astăzi, în special litotripsia cu unde de șoc extracorporale pentru ruperea pietrelor vezicii biliare.

În cazuri individuale, de exemplu la pacienții cu risc chirurgical ridicat, se poate efectua litoliza pe bază de medicament pe cale orală cu acid ursodeoxicolic (UDCA). Acidul ursodeoxicolic este un acid biliar terțiar; dacă concentrația lor în bilă crește, colesterolul devine mai solubil și calculii de colesterol se dizolvă treptat. Condițiile prealabile pentru terapie sunt o vezică biliară funcțională care se contractă după o masă stimulantă și dovezi de calculi non-calcificați, care ar trebui să fie în mod ideal mai mici de 5 mm. Terapia este de obicei prelungită, rata de liză după șase luni de 60% este doar acceptabilă. În principiu, pacientul trebuie să fie conștientizat de rata relativ mare de recurență de 30 până la 50%.

Acidul ursodeoxicolic poate fi utilizat profilactic pentru a preveni formarea calculilor biliari în timpul reducerii forțate a greutății (post).

[1] Ghid al Societății germane pentru boli digestive și metabolice și al Societății germane pentru chirurgia viscerală. Diagnosticul și terapia calculilor biliari. Registrul ghidurilor AWMF nr. 021/008, 2007 (în curs de examinare)

[2] Frey M, Griblez D. Colecistolitiaza. Elveția Med Forum 2001; 32/33: 805-809

[3] Tulburări ale vezicii biliare și ale canalelor. În: Herold G și colab. Medicină internă, 2014

[4] Lankisch PG, Mahlke R, Lübbers H. Abdomenul acut dintr-o perspectivă internă. Dtsch Ärztebl 2006; 33 (103): A2179-A2188

[5] Stender S, Nordestgaard, BG, Tybjaerg-Hansen A. Indicele de masă corporală crescut ca factor de risc cauzal pentru boala biliară simptomatică: un studiu mendelian de randomizare. Hepatologie 2013; 6 (58): 2133-2141

[6] Weikert C, Wirth J, di Giuseppe R și colab. Prezența calculilor biliari și riscul bolilor cardiovasculare. Eur J Prev Cardiol; Epub 31/10/2013

[7] Gutt, CN, Encke J, Koeninger J și colab. Colecistita acută: colecistectomie precoce versus întârziată, un studiu randomizat multicentric (studiu ACDC, NCT00447304). Ann Surg 2013; 258 (3): 385-393