Nutriția în ciroză; FMC-HGE

Cunoașteți consecințele nutriționale ale cirozei
Cunoașteți consecințele malnutriției la pacienții cu ciroză
Știind cum să evalueze starea nutrițională a pacienților cu ciroză
Cunoașteți nevoile nutriționale specifice
Cunoașteți tehnicile de suplimentare nutrițională

Consecințele nutriționale ale cirozei

Impactul malnutriției asupra supraviețuirii pacientului cu ciroză

Starea nutrițională este un factor care trebuie investigat și tratat, deoarece malnutriția scade semnificativ supraviețuirea pacienților cu ciroză [3]. Malnutriția este puternic corelată cu severitatea hepatopatiei, dar mai mulți autori au arătat totuși în analize multivariate că parametrii nutriționali au fost predictori independenți ai mortalității în timpul cirozei compensate [4] sau decompensate [5-7]. Importanța prognostică a malnutriției poate fi susținută de faptul că asistența nutrițională sa dovedit a fi eficientă în mai multe circumstanțe, cum ar fi boala hepatică alcoolică [8-9].

Evaluarea stării nutriționale a pacientului cu ciroză

Nevoile nutriționale ale cirozei

Un grup de consens al Societății Europene de Nutriție Parenterală și Enterală a publicat linii directoare pentru nutriția bolilor hepatice, care au fost actualizate în 2006 [15] (Tabelul I).

Energie (carbohidrați, lipide)

În timp ce cerințele unui subiect sănătos sunt în jur de 30 kcal/kg/zi, se pare că un aport mediu de 35 kcal/kg/zi ajută la menținerea echilibrului energetic la pacienții cirotici stabili [8,15]. Acest aport ar trebui să crească la aproximativ 40 kcal/kg/zi în prezența malnutriției sau a unei complicații. Energia ar trebui să provină din carbohidrați și grăsimi, la un raport tipic carbohidrați și grăsimi de 65-50% și respectiv 35-50%. Glicemia trebuie monitorizată în special datorită coexistenței frecvente a rezistenței la insulină.

Proteină

Din diferitele studii publicate reiese că necesarul de proteine este crescut la pacienții cu ciroză necompensată în comparație cu subiecții sănătoși. Aporturile de proteine de 1,2 g/kg/zi permit acoperirea necesităților estimate și menținerea unui echilibru pozitiv de azot în ciroză stabilă, față de 0,8 g/kg/zi la subiecții sănătoși. În cazul unei complicații acute sau a unei malnutriții severe, cerințele sunt de 1,5 g/kg/zi.

Putem adopta acest aport de proteine în caz de encefalopatie hepatică? Unul dintre tratamentele clasice pentru encefalopatie a fost reducerea aportului de proteine, sau chiar eliminarea acestuia, pentru a reduce amoniacul. De fapt, aportul zero de proteine exogene nu prezintă niciun interes, deoarece este contrabalansat de catabolismul proteinelor endogene. O restricție proteică de 0,5 g/kg/zi a fost descrisă ca fiind eficientă în unele cazuri [16]. Cu toate acestea, un studiu randomizat de bună calitate evaluat la pacienții cu encefalopatie, beneficiul unei restricții proteice față de un aport normal de proteine, administrat prin nutriție enterală, și nu a arătat nicio diferență în evoluția encefalopatiei hepatice între cele două grupuri [17]. Conform datelor actuale din literatură, restricționarea proteinelor nu poate fi, așadar, recomandată în gestionarea encefalopatiei hepatice.

Calitativ, majoritatea pacienților tolerează un amestec standard de proteine derivat în principal din proteine animale. Cu toate acestea, în unele encefalopatii sensibile la restricția proteinelor, modificările calitative ale aportului de proteine care vizează îmbunătățirea echilibrului azotului pot fi utile. S-a demonstrat că o dietă bazată pe proteine vegetale îmbunătățește echilibrul azotului și reduce encefalopatia în comparație cu aportul de proteine animale [18]. Mecanismele susceptibile de a explica acest rezultat sunt stimularea abilităților motorii intestinale induse de conținutul ridicat de fibre al acestei diete, modificări ale florei microbiene colonice și un răspuns hormonal diferit. Cu toate acestea, prescrierea acestei diete este dificilă în practică.