O mai bună prevenire a obezității
Celor care își pot micșora stomacul nu le place să vorbească despre asta. În general, o astfel de reducere a stomacului este un subiect sensibil. Pentru că spre deosebire de infarct, oasele rupte sau apendicita, acest tip de intervenție nu trezește de obicei nici compasiune, nici înțelegere excesivă. Trecerea sub cuțit pentru că purtați o greutate prea mare este adesea încă un subiect tabu; cei afectați sunt suspectați de lipsa voinței sau a disciplinei de a slăbi în orice alt mod.
Germania trebuie să se ocupe de obezitate. Numărul persoanelor grase crește. Există întrebări presante. Aceasta include care terapii ajută și în ce cazuri compania de asigurări de sănătate plătește costurile. Potrivit actualului spital Barmer Report, aproape șapte milioane de germani au fost supuși unei forme de tratament pentru obezitate în 2014, o creștere de aproximativ 14% față de 2006.
Mai mult de jumătate dintre adulții din Germania sunt supraponderali, aproape un sfert sunt chiar morbi - ceea ce medicii numesc „obezi”. La copii și adolescenți, aproximativ 15 la sută sunt supraponderali și șase la sută sunt obezi. Tendință ascendentă. Potrivit agenției de statistici Eurostat, germanii sunt mai groși decât cetățeanul mediu al UE. Dar în Germania, în medie, se efectuează mai puține operațiuni de reducere a greutății decât în alte țări europene. În această țară există 15 operații bariatrice pentru fiecare 100.000 de locuitori, așa cum se numește chirurgia obezității în jargonul tehnic. Sunt 57 în Franța și 104 în Belgia.
Mulți sunt deja afectați de comorbidități
Plamen Staikov este medicul șef la spitalul Sachsenhausen. Statistic, este puțin probabil să ajungă pe masa de operație în fața lui Staikov într-o operațiune de acest gen în Germania. Centrul de obezitate de pe malul Main din Frankfurt este unul dintre cele mai mari de acest fel din Germania, aici au loc cinci, șase sute de operații bariatrice în fiecare an. Staikov caută oameni obezi, obezi. Adesea au o lungă istorie de suferință în spate; mulți sunt deja afectați de comorbidități, cum ar fi diabetul, hipertensiunea arterială sau apneea de somn, în care respirația se oprește în timpul somnului.
Staikov estimează că unul din trei pacienți care vin la el ar putea folosi metode conservatoare. Asta înseamnă că au motive să spere să scape de kilogramele în exces fără să treacă sub cuțit - prin schimbarea dietei și exerciții regulate sub supraveghere medicală. Cu celelalte două treimi, chirurgul consideră, totuși, că acest lucru nu promite niciun alt succes: „Nu există o alternativă la o operație pentru ei”. Numai în cazuri excepționale, poate în zece la sută din supraponderalitatea severă, disciplina fierului în materie de dietă și exerciții fizice duce la acest lucru. kilogramele scad, spune Staikov. Cu cât o persoană pune mai mult pe cântar, cu atât sunt mai mici șansele de succes. Un bărbat de două sute de kilograme nu mai poate fi trimis cu ușurință la jogging.
Și ați ajuns la întrebarea centrală: Cât de mult își poate influența deliberat greutatea o persoană plină? Și când crește grăsimea devine o boală?
Cheia de diagnostic a Organizației Mondiale a Sănătății, ICD-10, listează în cele din urmă obezitatea în cazul bolilor metabolice și nu, cum ar fi anorexia sau bulimia, în capitolul cu probleme de comportament asociate cu tulburări fizice. Asta înseamnă: dacă nu vrei să mănânci, ai o tulburare mintală; care vrea mereu să mănânce mai mult, unul fizic. Această clasificare poate fi decisivă pentru întrebarea care terapii sunt utile și care ar trebui plătite de asigurătorii de sănătate.
„Jurisprudența permite operațiunea numai în cazuri individuale”
Centrul integrat de cercetare și tratament pentru bolile obezității din Leipzig, care este finanțat de Ministerul Federal al Educației și Cercetării, enumeră cauzele obezității: factori genetici, biologici, neurobiologici, psihologici și sociali, precum și condițiile de mediu.
Grăsimea - o afecțiune cu multe cauze. Alți experți raportează, de asemenea, o varietate de motive. Există persoane cu modificări genetice care afectează fundamental senzația de sațietate, metabolismul grăsimilor sau digestia. Se desfășoară cercetări privind compoziția așa-numitului microbiom din intestinul uman. Alte abordări vorbesc despre faptul că oamenii au interiorizat că mâncarea îi relaxează. Dar somnul slab, stresul, singurătatea și alimentația patologică sunt, de asemenea, enumerate atunci când sunt întrebați de ce unele persoane cântăresc mult mai mult de 100 de kilograme.
Conform reglementărilor actuale, compania de asigurări de sănătate din Germania trebuie să plătească pentru o operație de obezitate numai dacă toate metodele de tratament conservatoare au fost epuizate. Acestea includ dietele însoțite de un medic, modificările stilului de viață, măsurile de reabilitare și terapia comportamentală. În plus, pacienții cu intervenții chirurgicale potențiale trebuie să fie sănătoși din punct de vedere mental și să prezinte comorbidități grave, cum ar fi hipertensiunea arterială, diabetul sau durerile articulare, iar indicele lor de masă corporală IMC, care raportează greutatea la înălțimea corpului, trebuie să fie mai mare de 40; În general, oricine are un IMC peste 30 de ani este considerat obez.
„Jurisprudența actuală permite operația numai în cazuri individuale, dacă este ultima soluție”, spune Ursula Marschall, anestezistă și medic primar al Barmer GEK.În principal, pacienții mai tineri sunt aprobați de fondul lor de asigurări de sănătate pentru chirurgia gastrică. Este logic să se examineze cazul individual. „Chirurgia gastrică a mânecii și ocolirile” - două metode chirurgicale obișnuite - „nu sunt doar operații foarte complexe, ci sunt, de asemenea, mutilarea ireversibilă a unui organ sănătos.” În plus, pacienții în special cu un IMC mai mare de 60 poate fi operat numai sub cele mai mari riscuri: „Chiar și anestezia devine o provocare”, spune Marschall.
Bypass sau manșon gastric?
Procedând astfel, ea subliniază efectele secundare ale intervențiilor bariatrice care cad adesea sub masă atunci când discută despre acestea: obstrucție intestinală, sângerări interne, tulburări de vindecare a rănilor, deficiențe cronice, deoarece vitaminele și oligoelementele nu mai sunt absorbite în mod adecvat. Rezultatul poate fi o viață de medicamente. Dacă decizia de a efectua o operație a fost luată în ciuda riscurilor, procedura se ridică aproape întotdeauna la bypass gastric sau la un manșon gastric. Banda gastrică sau balonul gastric sunt rareori folosite.
Bypass sau manșon gastric? Staikov folosește ambele tehnici la fel de des - în funcție de bolile însoțitoare. Cu stomacul cu mânecă, o mare parte a stomacului este îndepărtată. Cu ocolirea gastrică, stomacul este împărțit și suturat la intestinul subțire în așa fel încât alimentele să ocolească partea superioară a intestinului subțire. Ambele metode urmăresc să ajute pacientul să se simtă plin mai repede. Logica din spatele acestui lucru este simplă: cu un stomac mai mic vei fi plin mai repede. Iar cei care sunt plini mănâncă mai puțin.
În practică funcționează. Primele succese pot fi observate de obicei imediat ce bisturiul este lăsat deoparte. „La trei din patru pacienți cu diabet zaharat, nivelul zahărului se normalizează în câteva zile sau câteva săptămâni după operație, iar diabetul lor nu mai are nevoie de tratament. Același lucru se aplică hipertensiunii arteriale și apneei de somn, aceste afecțiuni dispar de obicei complet ”, spune Staikov. Greutatea scade în decurs de un an, după cum explică medicul: În acest timp, echilibrul energetic al corpului cade în roșu, consumă mai multe calorii decât poate furniza. Sfârșitul acestei dezvoltări este atins după un an și, în mod ideal, greutatea se va stabiliza definitiv. Pacientul nu numai că a devenit mai mobil, dar și calitatea generală a vieții a crescut.
„Nu există nicio altă metodă prin care să poți pierde în greutate la fel de eficient ca și în cazul operațiilor”, confirmă un chirurg care a trecut de la a fi un susținător al intervențiilor de reducere a greutății la un adversar și nu vrea să fie numit. O vreme, el însuși a fost convins că intervenții precum stomacul mânecii făceau ceva bun pentru pacienții săi. Acum îl sfătuiește. „Am văzut că oamenii au fost inițial foarte fericiți după o operație pe stomac. Dar dacă nu și-au schimbat comportamentul permanent, după patru sau cinci ani au fost adesea la fel de grasi ca înainte. "
„O operațiune nu este un certificat de garanție”
Chirurgul Staikov recunoaște, de asemenea, că intervenția chirurgicală bariatrică nu îi ajută pe toți cei care au fost operați să obțină o greutate permanent stabilă: „O operație nu este o garanție pentru asta.” După cinci până la șapte ani, unul din cinci dintre pacienții săi își recapătă greutatea în mod semnificativ, deși de obicei pe cântare ca înainte de operație. Aceasta este o față a monedei. Pentru Staikov, însă, cealaltă față este decisivă: „Patru din cinci pacienți se deplasează într-un interval de greutate mai sănătos pentru toată viața după procedură”.
Dacă ar depinde de el, operațiunile din Germania ar fi, prin urmare, efectuate mai frecvent - și mai devreme. La centrul de obezitate din Zurich, unde chirurgul a lucrat anterior, IMC-ul mediu în timpul operațiilor era de 43 - la Frankfurt era de 55. Pacienții care îl vizitează la Frankfurt sunt mai în vârstă, mai grași și mai bolnavi decât pacienții săi din Zurich. . Din punctul său de vedere, prin urmare, nu este de înțeles din punct de vedere medical că trebuie depășite atât de multe obstacole pentru aceste intervenții.
Tim C. Werner este avocat specialist în drept social; Poate fi numit și avocat pentru obezitate. Din punct de vedere profesional, el este acum dedicat exclusiv nevoilor chirurgicale ale persoanelor supraponderale. El tratează în jur de 350 de cazuri pe an în care asigurătorii de sănătate sunt împotriva asumării costurilor - de exemplu pentru operațiuni de ocolire și mâneci gastrice, dar și pentru operațiuni de urmărire, cum ar fi strângerea pielii. Conform propriilor declarații, Werner câștigă aproape întotdeauna în instanță.
„Tocmai am venit de la Giessen”, spune avocatul din Frankfurt când răspunde la telefon. „Am reprezentat acolo o femeie care, după operația de by-pass gastric, nu mai cântărește 150, ci doar 75 de kilograme. După ce a scăpat de excesul de greutate, și-a dat în judecată compania de asigurări de sănătate pentru strângerea abdomenului și a pieptului, a brațelor și a coapselor. Rezultatul: Compania de asigurări de sănătate a renunțat în instanță. ”Potrivit acestuia, operațiunile de reducere a stomacului au de obicei un succes similar:„ Condiția preliminară pentru costurile care trebuie acoperite de compania de asigurări de sănătate este că toate celelalte alternative de terapie au fost epuizate, ceea ce - cel puțin cu un IMC sub 50 de ani - da, de asemenea, are sens. Dacă medicii ajung apoi la concluzia că este necesară o operație, instanțele pot fi de obicei convinse și de acest lucru. ”Pentru avocatul Werner, beneficiile operațiilor sunt evidente. "Chiar dacă atunci trebuie să caut un nou domeniu de lucru: sunt încrezător că asigurătorii de sănătate vor reduce obstacolele pentru o operație în viitor", spune el.
Până în prezent, de multe ori nu s-au făcut suficiente dispoziții
O reducere a stomacului costă în jur de 8.500 de euro, iar operațiile de urmărire, cum ar fi strângerea pielii, pot adăuga până la 25.000 sau 30.000 de euro, în funcție de dimensiune. Cu cât corpul este mai plin și cu cât este mai mare IMC-ul, cu atât pielea trebuie să fie eliminată în exces. Spitalul Barmer Report 2016 a mai arătat că, dacă toți obezii la nivel național ar fi operați cu un indice de masă corporală de 40 și mai mult, asigurarea legală de sănătate ar trebui să cheltuiască în jur de 14,4 miliarde de euro în cheltuieli suplimentare pe termen scurt. Costuri pe care contribuitorii trebuie să le plătească dacă asigurările de sănătate își relaxează reglementările.
Casele de marcat sunt în mod corespunzător prudente atunci când apare problema mai multor operațiuni. Departamentul Ursula Marschall de la Barmer GEK a comparat costurile și beneficiile reducerii stomacului într-un studiu. Ea și colegii ei au vrut să știe dacă operațiunea va da roade pe termen mediu. Rezultatul: „Datele americane conform cărora costurile sunt scăzute după trei ani nu pot fi transferate în Germania”. Multe persoane obeze sunt diabetice, deci majoritatea dintre ele nu au nevoie de injecții cu insulină după operație. Cu toate acestea, potrivit ei, medicamentele au un impact redus asupra costurilor generale ale obezității. „Chiar și după intervenția chirurgicală, pacienții au încă nevoie de înlocuiri pentru articulațiile genunchiului și șoldului care au fost afectate anterior. Încă mai au nevoie de îngrijiri medicale pe tot parcursul vieții, iar calculii biliari sunt și mai frecvenți la cei care au operat decât la cei care nu au făcut acest lucru. "
Dar există un acord cu privire la un punct între departamente, susținători și oponenți ai operațiunilor: trebuie luate măsuri. Obezitatea devine o problemă gravă de sănătate. Prin urmare, prevenirea este la ordinea zilei.
Dar îngrijirea preventivă nu a fost adesea asigurată în mod adecvat în sistemul de sănătate german. Mulți bani pot fi câștigați cu intervenții chirurgicale - dar nu cu sprijin și consiliere care necesită mult timp. Pe o piață a asistenței medicale orientată spre obiective economice, operația pentru obezitate poate deveni o sursă semnificativă de venit.
Obezitatea nu mai este o problemă individuală
Pentru a aborda cauzele principale ale bolilor în general, Legea de prevenire a intrat în vigoare în Germania în 2015. Guvernul dorește să promoveze sănătatea oamenilor în diferite moduri înainte de a se îmbolnăvi. Obezitatea este, de asemenea, o problemă. Pentru unii, regulile de prevenire nu merg suficient de departe, dar cel puțin politicienii au recunoscut că obezitatea nu mai este o problemă individuală, ci este de multă vreme una socială.
Dar chiar dacă nutriția devine un subiect obligatoriu în școlile din Germania la un moment dat, cetățenii sunt încurajați să mănânce sănătos cu o taxă pe cipuri sau sunt avertizați împotriva alimentelor nesănătoase pe ambalaje - astfel de măsuri pot avea un efect vizibil asupra greutății corporale?
„O lege de prevenire care vizează comportamentul individual are cu siguranță sens”, spune fiziologul și specialistul în hormoni Martin Wabitsch, care cercetează obezitatea la Spitalul Universitar din Ulm. Prin urmare, individul are o influență asupra greutății sale - deși acest lucru nu trebuie supraestimat. Pe de o parte, spune Wabitsch, circumstanțele din viață nu vă permit întotdeauna să faceți ceea ce este potrivit pentru greutatea corporală. Și, pe de altă parte, numărul persoanelor cu predispoziție de a preveni perioadele presupuse rele cu rezerve de grăsime este în creștere. „În evoluție, cei care puteau stoca mai multă energie decât puteau folosi aveau un avantaj de supraviețuire. De asemenea, au reușit să se reproducă mai frecvent, astfel încât această predispoziție se răspândește din ce în ce mai mult ”, spune Wabitsch.
„Operațiile funcționează bine pentru majoritatea pacienților”
La clinica sa, el oferă o oră de consultare a obezității pentru adolescenți și tineri. Dacă sunt foarte supraponderali, și el îi sfătuiește uneori pe pacienții săi să fie operați. „Ei funcționează bine pentru majoritatea pacienților, nu numai că slăbesc, ci și dorm mai bine, merg mai bine, iar diabetul nu mai este de obicei o problemă”.
Și totuși, endocrinologul speră că operațiile vor fi în curând un lucru din trecut - pentru că, în ciuda tuturor avantajelor, acestea înseamnă intervenții severe pentru organism. El se bazează pe medicamente care într-o bună zi vor înlocui operația. Deoarece operațiile nu funcționează doar pentru că un stomac mai mic consumă mai puțină mâncare. Ei intervin și în ciclul hormonal, după cum explică endocrinologul. „Cu stomacul cu mânecă, acea parte a stomacului este îndepărtată, în care se produce hormonul foamei, grelina și, cu o ocolire, această parte a stomacului nu mai joacă un rol. În plus, mai mulți hormoni de sațietate sunt eliberați după o intervenție chirurgicală gastrică, de exemplu GLP 1 și PYY. "
Pe piața germană sunt deja disponibile medicamente care imită unii dintre acești hormoni - dar în prezent fac ca o cantitate mică de aur de șold să dispară la cinci până la opt kilograme. S-ar putea să treacă ani înainte să se dezvolte un medicament care combină efectele mai multor hormoni și, de asemenea, este bine tolerat.
Cel puțin un pas care ar putea ajuta acum ar fi acela de a scoate excesul de greutate din orbita subiectelor tabu și de a-l explica. Multe ar fi realizate dacă stigmatizarea persoanelor grase și prejudecățile anumitor forme de terapie ar fi reduse - astfel încât subiectul să fie discutat mai deschis și cei afectați să nu continue să sufere de el.