Obezitatea diabetului ca promotor
Hauner, Hans
Combinația dintre rezistența la insulină și inflamația cronică în cazul obezității este considerată a fi terenul ideal de reproducere pentru multe boli ale civilizației de astăzi.
Răspândirea diabetului de tip 2 nu poate fi explicată fără creșterea obezității (1). În perioada postbelică, când o mare parte a populației a fost subnutrită de ani de zile, această formă de diabet a dispărut aproape complet. Până la boom-ul economic din anii 1960, greutatea populației a crescut continuu și diabetul de tip 2 a fost diagnosticat mai frecvent. Multe țări asiatice (China, India) se confruntă în prezent cu o dezvoltare similară în mișcare rapidă; și ei se confruntă cu o creștere dramatică a ratelor de obezitate. De aici, sunt raportate cifre alarmante privind prevalența diabetului de tip 2, așa cum s-a arătat recent în Atlasul Federației Internaționale a Diabetului (IDF) (2).
Depunerile de grăsime viscerală au o influență puternică asupra riscului de diabet
Relația foarte strânsă dintre greutatea corporală și riscul de diabet nu este nouă și a fost bine documentată de multe studii de cohortă din Europa și America de Nord. S-a demonstrat că o creștere în greutate de 10 kg a triplat riscul de diabet la bărbați și femei (3, 4). Chiar și în rândul persoanelor cu greutate normală, s-a observat o creștere măsurabilă a riscului de diabet cu o creștere redusă în greutate. O analiză a datelor din cohorta EPIC Potsdam * a arătat că o creștere în greutate a unei unități IMC între 25 și 40 de ani crește riscul relativ de diabet cu aproximativ 25% (5). Riscul de diabet de tip 2 crește, de asemenea, cu durata obezității. De asemenea, este interesant de observat că o reducere a greutății corporale reduce semnificativ riscul de diabet (3, 4, 6).
În acest context, modelul de distribuție a grăsimilor joacă un rol important. Acest lucru poate fi măsurat aproximativ prin măsurarea circumferinței taliei sau cantitativ folosind imagistica prin rezonanță magnetică. Odată cu creșterea circumferinței taliei (ca măsură a distribuției grăsimii accentuate de trunchi) și a depunerilor crescute de grăsime viscerală, există o creștere exponențială a riscului de diabet (7). Trebuie remarcat faptul că chiar și persoanele cu greutate normală au o constelație de risc relevantă din punct de vedere clinic atunci când depozitele lor de grăsime viscerală sunt mărite.
Mecanismele care explică relația dintre masa grasă sau distribuția țesutului adipos pe de o parte și riscul de diabet pe de altă parte nu sunt încă pe deplin înțelese. În prezent sunt discutate diverse mecanisme. Aceasta include ipoteza că țesutul adipos eliberează o serie de factori, așa-numitele adipokine, care duc la tulburări metabolice și rezistență la insulină și cresc astfel riscul de diabet (8). Acestea includ în special substanțe proinflamatorii, cum ar fi factorul de necroză tumorală-alfa (TNF-alfa) (9, 10).
O altă explicație este că depozitele de grăsime viscerală mărite sunt deosebit de active din punct de vedere metabolic și eliberează mai mulți acizi grași. Cu o capacitate limitată de stocare în țesutul adipos, stocarea lipidelor ectopice, de exemplu în mușchi, ficat sau pancreas, poate avea ca rezultat rezistența ulterioară la insulină (11).
În ultimii ani, studiile de asociere la nivelul genomului au descris un număr mare de loci (segmente de cromozomi definite) care sunt asociate cu fenotipul diabetului de tip 2 (12). O nouă abordare bioinformatică a fost publicată recent, care permite o mai bună identificare a variantelor de gene relevante pentru boală pe aceste segmente de cromozomi (13). Acest lucru apropie înțelegerea bazei genetice a acestei boli. Se poate presupune că majoritatea acestor localizări de risc se referă la funcția celulelor beta și că acest lucru explică susceptibilitatea genetică pentru diabetul de tip 2. În plus, s-au găsit și loci care sunt legate de parametrii rezistenței la insulină. Mai presus de toate, obezitatea induce rezistența la insulină, dar reprezintă un factor considerabil de stres pentru aparatul cu celule beta datorită tulburării metabolismului lipidic. Obezitatea este astfel - cu o predispoziție genetică existentă - cel mai puternic promotor pentru manifestarea clinică a acestei boli.
În multe privințe un pericol semnificativ pentru sănătate
Extinderea țesutului adipos poate afecta aproape toate sistemele și funcțiile organelor. O creștere a depozitelor de grăsime merge mână în mână cu diferite modificări ale reglării hormonale. Masa excesivă de grăsime suprasolicită adaptabilitatea organismului pe termen lung. Un mecanism central al corpului pentru a face față acestui stres metabolic este o activitate inflamatorie crescută, care afectează țesutul adipos în sine, dar și întregul organism (8, 10, 14). Acest lucru duce la acumularea de celule imune, în special monocite/macrofage și limfocite în țesutul adipos, însoțită de o secreție crescută de proteine proinflamatorii precum TNF-alfa, interleukine, MCP-1 și multe altele. TNF-alfa are diferite efecte catabolice care pot avea funcția de a preveni extinderea în continuare a țesutului adipos cu prețul rezistenței la insulină (9). În același timp, există o sinteză redusă a proteinelor antiinflamatoare, cum ar fi adiponectina.
Această rezistență sistemică la insulină în obezitate poate fi urmărită bine utilizând nivelurile de insulină bazală și postprandială. Acestea pot fi de câteva ori mai mari pentru persoanele supraponderale. Creșterea nivelului de insulină în post este considerată un marker al rezistenței la insulină. Se crede că acestea servesc pentru a compensa efectul redus al hormonului asupra metabolismului glucozei. Numai atunci când acest mecanism nu mai poate fi menținut, apare manifestarea clinică a diabetului zaharat de tip 2 (15).
Acest lucru înseamnă, de asemenea, că prezența obezității cu funcție intactă a celulelor beta nu este suficientă pentru a declanșa diabetul. Există mulți oameni cu obezitate severă care au un metabolism normal al glucozei și al lipidelor pe viață. Potrivit descoperirilor epidemiologice, doar 30 până la 40 la sută dintre cei afectați dezvoltă diabet de tip 2, ceea ce corespunde aproximativ riscului pe viață pentru această boală.
Combinația dintre rezistența la insulină și inflamația cronică este acum considerată terenul ideal de reproducere pentru multe boli ale civilizației. Pe lângă bolile metabolice, aceasta include și hipertensiunea și bolile cardiovasculare, anumite boli tumorale precum cancerul de colon sau de sân și bolile neurodegenerative precum boala Alzheimer. Faza de tranziție este sindromul metabolic, în care tulburările metabolice și cardiovasculare apar sub influența obezității accentuate de trunchi, care rezultă apoi într-o constelație foarte aterogenă cu un potențial de risc ridicat. În funcție de predispoziția genetică specifică, diferite boli ale civilizației se pot dezvolta numai din aceasta sau în combinație. În ceea ce privește strategiile preventive, evitarea și tratamentul obezității sunt de o importanță centrală. Acest lucru a fost, de asemenea, demonstrat în mod impresionant în ultimii ani prin utilizarea chirurgiei bariatrice (6). ▄
Prof. Dr. med. Hans Hauner
Klinikum rechts der Isar, Else Krцner-Fresenius-Center for Nutritional Medicine
@Literatura pe Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2014
* Studiul EPIC din Potsdam și studiul EPIC din Heidelberg sunt
contribuția germană la EPIC european (European Prospective
Investigație în cancer și nutriție)