Obezity State of the Art - FullText - Behavioral Therapy 2014, Volumul 24, Nr.
Prof. Dr. med. Martina de Zwaan
Clinica de psihosomatică și psihoterapie
Facultatea de Medicină din Hanovra
Carl-Neuberg-Strasse 1, 30625 Hanovra, Germania
Articole similare pentru „”
Abstract
Cuvinte cheie
rezumat
Obezitatea: stadiul tehnicii
Epidemiologie
Deosebit de alarmant este numărul foarte mare de copii și adolescenți obezi (2-19 ani) din SUA (17%). Conform sondajului din 2006 privind copiii și tinerii [Rosario și colab., 2010], 6,1% din tinerii cu vârste între 3 și 17 ani din Germania sunt obezi. Datele privind înscrierea la școală din Erlangen și din zona înconjurătoare au arătat o creștere a prevalenței supraponderalității și a obezității de la 6,3 la 9,5% din toți copiii în doar 5 ani din 1995/1996-2000/2001 [Knerr et al., 2005]. Au fost examinați în total 4610 copii din orașul Erlangen și din districtul Erlangen-Höchstadt. Proporția copiilor non-germani a fost de 6,1 și 6,9%, vârsta medie a fost de 6,7 ani, 49% au fost femei. Potrivit experților, curba la copii și adolescenți ar trebui să se aplatizeze și chiar să scadă ușor, deși prevalența este încă ridicată.
etiologie
Cât de reușite au programele de slăbit?
Programe conservatoare de slăbire
- Reducerea consumului de grăsimi
- Reducerea consumului de carbohidrați
- Reducerea consumului de grăsimi și carbohidrați
O reducere a energiei de aproximativ 500 kcal poate fi realizată, de exemplu, prin reducerea aportului de grăsimi la aproximativ 60 g/zi cu un consum nelimitat de carbohidrați. Acest lucru permite o reducere a greutății în medie de 3,2-4,3 kg pe o perioadă de 6 luni. Formele de nutriție extrem de unilaterale (de exemplu, dietele totale de post sau de accidente) nu sunt recomandabile din cauza riscurilor medicale ridicate și a lipsei succesului pe termen lung. Se recomandă în mod explicit evitarea mâncărurilor rapide, a alcoolului și a băuturilor răcoritoare cu zahăr.
Baza oricărui control al greutății ar trebui să fie un program de bază care să includă componentele nutriției, exercițiului și terapiei comportamentale. În plus față de o schimbare realistă a obiceiurilor alimentare, se recomandă, prin urmare, să vă exercitați în mod regulat și să limitați activitățile sedentare. Mai presus de toate, ar trebui recomandate forme de mișcare orientate către rezistență. În general, obiectivele terapiei trebuie să fie realiste și adaptate condițiilor individuale. Comorbiditățile individuale, riscurile, așteptările și resursele pacientului ar trebui să fie luate în considerare mai mult și nu doar accentul pe reducerea greutății. Majoritatea acestor recomandări din liniile directoare sunt foarte recomandate.
Terapia cu produse formulate, pe de altă parte, ar trebui rezervată în mare măsură persoanelor cu obezitate semnificativă (IMC ≥ 35 kg/m2), care prezintă un risc mai mare și, prin urmare, este de dorit o scădere mai mare în greutate. Cu toate acestea, mai ales după încheierea unui astfel de program de terapie, există de obicei o creștere semnificativă a greutății corporale - adesea până la greutatea inițială (efectul yo-yo) sau chiar mai mare. Într-un studiu german cu 4850 de participanți la un program de 1 an care a oferit o dietă formulată pe parcursul a 12 săptămâni (OPTIFAST52®) [Bischoff și colab., 2012], s-a constatat o pierdere în greutate medie de 19,6 kg la femei și o medie de 26 kg la bărbați, 0 kg determinat. Datele referitoare la greutate au fost, de asemenea, disponibile pentru un subgrup relativ mic de 301 de persoane, la 2 ani după încheierea programului. Recâștigarea a fost clară, greutatea medie la sfârșitul urmăririi de 2 ani a fost cu doar 5,9 kg sub greutatea inițială; aceasta corespunde unei pierderi în greutate de 4,2% din greutatea corporală inițială. Cu un IMC inițial de 40,1 kg/m 2 în acest subgrup, rezultatul pe termen lung trebuie clasificat ca nesatisfăcător și nu este clar cât de mare este beneficiul pentru sănătate pentru participanți.
Luate împreună, apar două probleme în tratamentul actual al obezității. În primul rând, majoritatea programelor de terapie au ca rezultat reduceri ușoare ale greutății și, în al doilea rând, reducerile în greutate sunt nesustenabile pentru mulți dintre cei afectați. Prin urmare, este necesară o evaluare realistă a efectelor scontate pe termen lung, prin care pierderile de greutate susținute și mai mici ar trebui evaluate pozitiv.
Chirurgia obezității
Spre deosebire de programele conservatoare, chirurgia obezității are ca rezultat o pierdere semnificativă în greutate pe termen lung la majoritatea pacienților. Succesul tratamentului poate fi evaluat pe baza așa-numitei pierderi în greutate în exces. Aceasta înseamnă procentul de pierdere în greutate în exces pe baza unui IMC de 25 kg/m 2. Reducerea substanțială a greutății este de obicei asociată cu o îmbunătățire pe termen lung sau o mai bună controlabilitate a comorbidității asociate obezității. În cel mai lung studiu de catamneză din lume privind chirurgia bariatrică - studiul Suedezului obez (SOS) - pe lângă efectele asupra pierderii în greutate, s-a constatat o reducere cu 24% a mortalității la 15 ani după operație [Sjöström și colab., 2007].
Conform ghidului S3 pentru prevenirea și tratamentul obezității (www.deutsche-adipositas-gesellschaft.de) o operație bariatrică este indicată dintr-un IMC de 40 kg/m 2 sau dintr-un IMC de cel puțin 35 kg/m 2 cu prezență simultană a bolilor somatice asociate obezității. Un alt criteriu de indicație este dovada încercărilor repetate nereușite de reducere a greutății conservatoare [Runkel și colab., 2011]. Pacienții preoperatori din Germania au un IMC mediu de 50 kg/m 2.
Programe speciale pentru stabilizarea greutății
Reducerea durabilă a greutății necesită fie strategii inovatoare pentru stabilizarea greutății după pierderea în greutate, fie concepte de îngrijire ulterioară pe termen lung. Acesta din urmă ar trebui să predea tehnici de îmbunătățire a autocontrolului și a prevenirii recidivelor și ar putea fi oferite la o frecvență redusă. Cu toate acestea, motivația de a participa în mod regulat la astfel de oferte pare să fie destul de limitată. Acest lucru se poate datora faptului că aceste programe de stabilizare a greutății sunt mai puțin satisfăcătoare decât programele de slăbire. Atitudinile celor afectați pot fi cu siguranță schimbate numai dacă cei care lucrează în sistemul de sănătate acordă o importanță mai mare stabilizării greutății.
Participarea regulată este un predictor important al succesului; aceasta include și utilizarea regulată a ofertelor de pe Internet [Neve și colab., 2010].
Comorbiditate mentală
depresie
Contrar constatărilor anterioare, studiile curente bazate pe populație sugerează o incidență mai mare a depresiei și tulburărilor de anxietate la persoanele obeze comparativ cu persoanele cu greutate normală. Comorbiditatea psihologică mai mare pare să fie în primul rând legată de nivelul IMC (obezitate gradul I și II) și genul feminin [Mühlhans și de Zwaan, 2008].
O meta-analiză a studiilor prospective, longitudinale, a arătat următoarea relație reciprocă: persoanele deprimate au un risc crescut de obezitate (odds ratio 1,58) și invers, persoanele obeze au un risc crescut de depresie (odds ratio 1,55) [Luppino și colab. ., 2010]. Pot exista explicații biologice pentru aceste relații. De exemplu, dezvoltarea unei boli depresive ar putea fi promovată de aspecte tipice obezității, cum ar fi procesele inflamatorii, rezistența la insulină sau o disfuncție a axei HPA. Medicamentele psihotrope (de exemplu, anumite antidepresive) ar putea contribui, de asemenea, la creșterea în greutate. Experiențele de discriminare sau lipsa de îngrijire de sine pot explica, de asemenea, relația reciprocă dintre depresie și obezitate. O altă conexiune apare din faptul că aportul de alimente servește nu numai pentru a satisface satietatea, ci adesea și pentru a regla afectul.
tulburare de alimentatie
Programele de reducere a greutății care funcționează cu restricții calorice severe nu numai că duc la scăderea în greutate, ci și la o reducere a consumului excesiv, ceea ce este contrar ipotezelor inițiale [de Zwaan și colab., 2005]. Eventual, acest efect se datorează faptului că multe dintre aceste programe învață strategii care se suprapun cu abordările CBT. Acestea includ de ex. o structură regulată a meselor și utilizarea tehnicilor de control al stimulului. Încă nu este clar dacă obezitatea și BES ar trebui tratate simultan sau, mai bine, unul după altul. Experiența de până acum a arătat că tratamentul psihoterapeutic primar al BES îmbunătățește atât simptomele tulburărilor alimentare, cât și bunăstarea psihologică și, astfel, contracarează orice creștere în greutate. Cu toate acestea, nu are ca rezultat pierderea substanțială în greutate, despre care pacienții trebuie informați pentru a evita dezamăgirea. De asemenea, ratele de întrerupere a terapiei nu diferă între pacienții obezi cu sau fără BES. Cu toate acestea, pacienții care continuă să îndeplinească sau să revină la criteriile pentru BES după pierderea în greutate au un istoric de greutate pe termen lung mai slab.
Pe lângă BES, sunt cunoscute și alte fațete dezadaptative ale comportamentului alimentar patologic. Aceasta include așa-numitul pășunat, în care cei afectați consumă în mod constant cantități mai mici de alimente pe o perioadă mai lungă de timp. Acestea sunt în principal dulciuri sau gustări. Deși pășunatul este adesea văzut în rutina clinică la persoanele supraponderale și obeze, nu au fost încă definite criterii de diagnostic care să operaționalizeze în mod adecvat această variantă a comportamentului alimentar perturbat. Pe de altă parte, acesta este „Sindromul alimentației nocturne” (NES), o altă formă de comportament dezordonat alimentar, listat acum în DSM-5 [APA, 2013].
Tulburare de deficit de atenție/hiperactivitate (ADHD)
Problemele psihologice pronunțate, cum ar fi ADHD, consumul excesiv sau depresia, trebuie tratate în mod special, deoarece pot afecta menținerea greutății indiferent de factorii biologici și de mediu [de Zwaan, 2013].
Stigmă
Experiențele de stigmatizare pot duce la autoinvalidare. În sensul unui cerc vicios, comportamentul alimentar dezadaptativ poate crește. Când apare stigmatul de sănătate, prevenirea și tratamentul pot deveni dificile. În prezent nu se poate face nicio declarație clară cu privire la eficacitatea programelor anti-stigmatizare.
Concluzie
Excesul de greutate și obezitatea arată o prevalență în creștere, în special în lumea occidentală. Obezitatea este asociată nu numai cu o comorbiditate organică ridicată, ci și psihologică (de exemplu, depresie, tulburări alimentare) și stigmatizare pronunțată. Abordările de reducere a greutății sunt eficiente pe termen scurt, dar menținerea greutății este dificilă. Menținerea unei pierderi de doar 5% din greutatea inițială este văzută de mulți autori ca fiind un succes, cu programe pe termen lung și intensive, aproximativ 50% dintre participanți par să poată atinge acest obiectiv. Abordările speciale de stabilizare a greutății nu arată rezultate mai bune. Cu toate acestea, chiar și o ușoară scădere în greutate pare să poată influența pozitiv parametrii metabolici. Intervenția chirurgicală trebuie luată în considerare pentru obezitatea de gradul III.
Declarație de divulgare
Nu există niciun conflict de interese cu autorii.