Obezity Surgery zm-online
Prevalența obezității crește de zeci de ani. Acest lucru se aplică și obezității masive. Dacă indicele de masă corporală depășește 40 kg/m3, există o indicație pentru terapia chirurgicală, prin care diferite proceduri chirurgicale pot duce la o reducere considerabilă a greutății.
Obezitatea nu este în niciun caz doar o problemă cosmetică. Din cauza morbidității și mortalității ridicate asociate obezității masive, aceasta a fost clasificată oficial ca boală de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) din 1987. Obezitatea poate fi presupusă dintr-un indice de masă corporală (IMC) mai mare de 30 kg/m 3. Din valori peste 40 kg/m 3 există așa-numita obezitate morbidă (gradul III de obezitate).
Numărul persoanelor obeze și foarte obeze crește constant de ani de zile. Nu numai în SUA, ci și în Germania, după cum arată în prezent sondajele de sănătate colectate aici.
Terapia conservatoare are puțin succes
Liniile directoare ale Societății germane de obezitate prevăd în primul rând un program cuprinzător de terapie constând în nutriție, exerciții fizice și terapie comportamentală pentru tratamentul pacienților. Cu toate acestea, acest lucru singur nu induce de obicei o reducere satisfăcătoare și, mai presus de toate, a greutății la pacienții care au încercat adesea numeroase diete și programe de exerciții în spatele lor. Dimpotrivă: ca urmare a efectului yo-yo, pacienții sunt de obicei mai grei decât înainte după câteva săptămâni, în ciuda reducerii inițiale a greutății. Până în prezent nu s-a putut demonstra pentru nicio procedură conservatoare că pacienții cu obezitate morbidă pot pierde mai mult de zece la sută din greutatea corporală și pot menține greutatea redusă timp de cel puțin doi ani.
Din perspectiva stomatologiei
Chirurgie bariatrică
Obezitatea morbidă este un factor de risc pentru tratamentul dentar, în principal din cauza comorbidităților frecvente (sindrom metabolic cu hipertensiune arterială, diabet zaharat de tip II, tulburare a metabolismului lipidic sau sindrom de apnee în somn). Dar trebuie luate în considerare și efectele directe. De exemplu, dispneea poate apărea atunci când pacientul este întins foarte plat sau cu capul în jos, la fel și refluxul esofagian. Prin urmare, nu trebuie administrate medicamente sedative sau medicamente care stimulează producția de acid gastric. După operație, trebuie evitată imobilizarea și trebuie utilizată profilaxia eficientă a tromboembolismului.
Operațiile bariatrice ar trebui și pot reduce consecințele pe termen lung ale obezității, cum ar fi ratele crescute de cancer (de exemplu, cancerul de colon, pancreatic și de sân), dezvoltarea diabetului de tip II, bolile coronariene, leziunile degenerative ale articulațiilor și multe altele. Cu toate acestea, acest efect este compensat cel puțin parțial de mortalitatea perioperatorie, exacerbarea simptomelor existente (esofagită de reflux) și riscuri noi.
Acestea sunt mai presus de toate deficiențe de minerale și vitamine (cum ar fi deficiențe de fier, calciu și zinc) ca urmare a absorbției reduse, a hiperparatiroidismului secundar și a colonizării bacteriene anormale a intestinului subțire, care poate duce, de asemenea, la simptome de carență. De asemenea, este discutat riscul de osteoporoză. Condițiile de resorbție modificate anatomic afectează nu numai alimentele, ci și medicamentele administrate oral. Tratamentul chirurgical este cu adevărat eficient la pacienții care consumă cantități mari de alimente simultan (cum ar fi tulburarea alimentară excesivă), deoarece aceasta previne intervenția chirurgicală bariatrică. Cu toate acestea, alte tulburări de alimentație sunt limitate, iar problemele de obezitate nu sunt eliminate, ceea ce sugerează creșterea ratei de sinucidere la acești pacienți.
Ajustarea protezelor amovibile după pierderea radicală în greutate este probabil să fie percepută pozitiv de către pacienți. Deoarece pacienții sunt predominant femei și tineri (vârsta medie 39,4 ani), este afectată doar o mică proporție.
Dr. Dr. Monika Daubländer
Universitatea Johannes Gutenberg din Mainz
Clinică dentară și policlinică-,
Afecțiuni ale gurii și maxilarului
Augustusplatz 2
551131 Mainz
Situația este diferită cu procedurile chirurgicale, așa-numitele operații bariatrice, care induc, în general, o reducere susținută a greutății la pacienții cu obezitate morbidă. Există mai multe alternative de tratament în chirurgia obezității, de la proceduri restrictive, cum ar fi bandarea gastrică, la metode care provoacă malabsorbție, cum ar fi bypassul gastric și alte intervenții combinate.
Chirurgie metabolică
Operațiunile vizează reducerea excesului masiv al pacientului și, în același timp, reducerea riscurilor pentru sănătate asociate obezității. Acest lucru nu afectează numai articulațiile pacientului, ci și mai mult situația metabolică, motiv pentru care chirurgia bariatrică este deja denumită „chirurgie metabolică”. Operația conform profesorului Dr. Rudolf A. Weiner, Frankfurt, nu numai că realizează prevenirea activă a diabetului de tip 2, modificările metabolice deja manifeste pot fi inversate.
Chiar și un diabet de tip 2 care a apărut poate fi remediat dacă nu există de mai bine de 15 ani, scrie medicul în „Spectrul obezității”. În plus față de diabet, intervenția chirurgicală pentru obezitate și de obicei reducerea masivă a greutății induse de aceasta pot normaliza alte tulburări metabolice asociate cu obezitatea.
Cu toate acestea, această metodă chirurgicală specială este practicată doar în mod ezitant în această țară. Weiner pe această temă: „În ceea ce privește numărul de intervenții chirurgicale pe cap de locuitor, Germania se situează în continuare mai jos în Europa”, a spus medicul.
Comorbiditate ridicată, speranță de viață mai mică
Conform ultimului sondaj de sănătate din 2003, unul până la aproape două la sută din populația din Germania suferă de obezitate masivă. Aceasta corespunde mai mult de 800.000 de oameni. Au un risc foarte mare de complicații cardiovasculare, inclusiv atacuri de cord și accidente vasculare cerebrale, dar prezintă, de asemenea, un risc mare de apnee în somn și boli degenerative ale scheletului.
Comorbiditatea nu este o excepție în obezitatea morbidă, este regula. Riscul de mortalitate al celor afectați este de șase până la doisprezece ori mai mare decât cel al populației normale. Acest lucru scurtează speranța de viață cu o medie de doisprezece ani pentru bărbați și nouă ani pentru femei.
Scopul este de a reduce mortalitatea
Potrivit chirurgului, riscul de mortalitate ar putea fi îmbunătățit semnificativ dacă s-a făcut o intervenție adecvată într-un stadiu incipient și, de exemplu, greutatea corporală a fost redusă drastic prin intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, în această țară se efectuează în fiecare an doar aproximativ 1.200 de operații bariatrice. Potrivit unui sondaj al Asociației Federale de Tehnologie Medicală (BVMed), rata operațiunilor pe cap de locuitor din Germania este de 3,6 operațiuni. În alte țări este semnificativ mai mare: rata de intervenții pe cap de locuitor în Austria este de 23,5, iar în Franța chiar 26,9.
Un raport HTA actual (Health Technology Assessment) al Institutului German pentru Documentare Medicală (DIMDI) a arătat că operația obezității este utilă atât pentru pacienți, cât și pentru asigurătorii de sănătate. Au fost evaluate 25 de studii medicale și șapte studii economice asupra sănătății privind chirurgia obezității. Rezultatul raportului: persoanele extrem de grase beneficiază de comorbiditate redusă și mai ales de o scădere a diabetului. „Se poate presupune o reducere a mortalității”, conchide raportul. Chirurgia obezității se dovedește, de asemenea, rentabilă.
De asemenea, reduce sforăitul și îmbunătățește apneea de somn, după cum arată un studiu spaniol. Un studiu austriac arată, de asemenea, schimbări hormonale semnificative după operația de obezitate, care au în mod clar consecințe metabolice favorabile. Potrivit acestui fapt, opt din zece diabetici foarte obezi nu mai au nevoie de medicamente pentru scăderea zahărului din sânge după operație.
Rezultatul studiului SOS (Swedish Obese Study), care arată beneficii clare de supraviețuire pentru chirurgia bariatrică, este mai optimist decât raportul HTA cu privire la reducerea excesului de mortalitate la persoanele extrem de obeze. Aproximativ 4.000 de pacienți cu un IMC mai mare de 34 au fost incluși în studiu. Jumătate dintre ei au fost operați, cealaltă jumătate a primit tratament conservator. Grupul de control a pierdut în medie 2% din greutatea corporală, dar pacienții operați au pierdut 32% (bypass gastric). În timpul urmăririi de zece ani, au existat 129 de decese în grupul de control, comparativ cu doar 101 decese în grupul de pacienți operați. În conformitate cu aceasta, operațiunea poate preveni în jur de fiecare a patra până la fiecare a treia moarte.
Acolo unde este lumină, există și umbră
Acest lucru este contracarat de studii care raportează un risc crescut de 58% de sinucidere la pacienții operați. Un studiu din SUA care a urmărit soarta a peste 16.000 de pacienți după o intervenție chirurgicală bariatrică începând cu 1995 pune la îndoială și avantajul morbidității și mortalității cardiovasculare. Studiul a demonstrat că, în ciuda intervenției chirurgicale, în mod semnificativ mai mulți dintre pacienții cu obezitate puternică au murit în timpul perioadei de observație și că un număr disproporționat de mare de boli cardiace a fost dat ca cauză a decesului.
În plus, 45 din cele 440 de decese s-au dovedit a fi nenaturale. Dintre acestea, 16 au fost sinucideri, ceea ce corespunde unei rate de 4% și 14 decese cauzate de droguri, ceea ce reprezintă 3% din decese. Ambii parametri au fost astfel mult mai frecvenți decât s-ar fi așteptat pe baza datelor din populația normală.
Există, de asemenea, indicații că malabsorbția nu este nesemnificativă chiar și cu procedurile restrictive: poate duce la perturbări în absorbția vitaminelor și oligoelementelor precum calciu și zinc, care pe lângă deficitul general de vitamine și minerale are și consecința osteoporozei. favoare.
Formația gastrică
În principiu, există diferite opțiuni pentru metodele chirurgicale: Aplicarea chirurgicală a unei bandaje gastrice este una dintre procedurile restrictive, adică una dintre operațiile prin care aprovizionarea cu alimente este practic restricționată. Metoda a fost dezvoltată de chirurgii americani. Banda gastrică poate fi acum plasată, de asemenea, utilizând o procedură laparoscopică, care minimizează riscul de intervenție chirurgicală.
În timpul procedurii, stomacul este restrâns de o bandă chiar sub tranziția de la esofag, astfel încât sunt create practic două zone, o parte superioară a stomacului, așa-numitul forestomach (pungă) și stomacul rămas sub constricție (stomă).
Prin micșorarea stomacului, peretele stomacului din pungă se întinde considerabil atunci când se consumă alimente și se dă un semnal de saturație mult mai devreme. Pacientul nu se mai simte flămând și își va reduce inevitabil aportul de alimente.
Un balon este de obicei integrat, care poate fi umplut post-operator printr-un sistem de port. Aceasta înseamnă că etanșeitatea benzii gastrice poate fi, de asemenea, modificată ulterior și astfel declanșează o senzație de sațietate în timp ce mănâncă chiar mai devreme. În plus, așa-numitele benzi gastrice controlate de la distanță, adică dispozitivele cu care diametrul benzii poate fi modificat din exterior după procedura chirurgicală fără a pune un sistem de port, sunt încă în stadiul experimental.
După operație, pacienților li se administrează inițial alimente lichide și sunt treceți treptat la alimente solide. De regulă, există o scădere rapidă a greutății, deoarece banda gastrică obligă practic pacientul să mestece bine alimentele, ceea ce ajută la reducerea cantității de alimente furnizate.
Bandarea gastrică este acum considerată o procedură chirurgicală sigură, letalitatea perioperatorie fiind dată sub 0,2%. Complicații grave, cum ar fi luxarea ligamentului ca urmare a ingerării unor cantități prea mari de alimente, apar rar, dar de obicei necesită o nouă intervenție. Cu toate acestea, rata operațiunilor necesare suplimentare datorate complicațiilor este de zece până la 20%.
O indicație pentru o bandă gastrică este văzută în Germania cu un IMC peste 40 kg/m³ și cu un IMC peste 35 kg/m³ dacă există deja o comorbiditate. Limitele de vârstă sunt de 18 și 60 de ani. Excesul masiv de greutate trebuie să fi existat de mai bine de cinci ani, cel puțin cinci încercări serioase de dietă trebuie să fi eșuat și trebuie să se aștepte o bună conformitate a pacientului.
Este importantă educația adecvată a pacientului. În plus, este necesară o analiză nutrițională detaliată înainte de procedură. Deoarece dacă obezitatea se datorează în principal consumului de cantități mari de dulciuri (mâncătoare de sudoare) sau băuturi răcoritoare, plasarea unei benzi gastrice nu va avea succes.
În caz contrar, o reducere a greutății de 40 până la 60 la sută într-un an sau doi ani este realistă. Odată cu reducerea greutății, hipertensiunea existentă, dislipidemia și problemele articulare însoțitoare se îmbunătățesc de obicei.
Gastrectomia mânecii
Așa-numita gastrectomie de mânecă, în care stomacul este redus chirurgical la un tub vertical, urmează un principiu similar cu banda gastrică. Spre deosebire de banda gastrică, care poate fi îndepărtată chirurgical, stomacul mânecii este păstrat pe viață.
Ocolirea gastrică
În SUA, în special, operația de by-pass gastric, cunoscută și sub denumirea de Roux-en-Y-by-gastric bypass sau RNY by-pass gastric pe scurt, nu mai este procedura obișnuită pentru a forța practic pacienții obezi să piardă în greutate. În timpul operației, se formează și un fel de pungă, care, totuși, nu continuă în stomac, ci este ghidată printr-o anastomoză într-o buclă a intestinului subțire. În acest fel, stomacul este, de asemenea, redus în mod durabil în dimensiune și se inițiază reducerea greutății. Cu toate acestea, pe lângă reducerea cantității de alimente consumate, există și malabsorbție, astfel încât pacienții trebuie monitorizați retrospectiv pentru a se asigura că nu există deficiențe în ceea ce privește echilibrul proteic, vitaminic și electrolitic. Dacă acesta este cazul, acesta trebuie înlocuit în consecință.
Procedura este aparent oarecum mai riscantă decât plasarea unei benzi gastrice; mortalitatea perioperatorie este raportată a fi mai mică de 1%. Cu toate acestea, se tem de infecțiile plăgii, care apar cu o frecvență de până la 25%, precum și de scurgeri anastomotice, o complicație cu o rată ridicată a mortalității.
Alegerea metodei chirurgicale
Atât bandarea gastrică, cât și operația de by-pass gastric sunt acum posibile ca procedură laparoscopică. Când procedura aleasă depinde de circumstanțele individuale ale pacientului, de comorbidități, de amploarea obezității și, în cele din urmă, de expertiza chirurgului respectiv.
Îngrijire completă a pacientului
Indiferent de care dintre cele două proceduri comune este aleasă, este întotdeauna necesară îngrijirea completă a pacientului. Acest lucru se întâmplă într-o echipă multidisciplinară, care ar trebui să includă nu numai chirurgul, ci și medicul generalist, gastroenterologul, un terapeut nutrițional și un psiholog. Deoarece, indiferent de potențialele complicații fizice, în ciuda reducerii cu greutate cu succes și a îmbunătățirii asociate a calității vieții, pot apărea pe termen lung probleme psihologice și sociale, care în mod ideal ar trebui recunoscute și tratate devreme.
Potrivit omului de știință, îngrijirea ulterioară este la fel de complexă ca și după un transplant de organe: controalele sunt necesare în primul an după procedură după una și după trei, șase, nouă și doisprezece luni, după care intervalele pot fi prelungite la fiecare șase luni și anual.
Autorul secțiunii „Repetitorium” este fericit să răspundă la întrebări despre contribuțiile dvs.
Christine Vetter
Merkenicher Str. 224
50735 Köln