Observații preliminare MetS la femei Fertilitatea și obezitatea la femei PDF Descărcare gratuită
Modulul CME Obezitatea și fertilitatea Sindromul ovarului polichistic (SOP) Observații preliminare. 02 MetS la femei. 03 Fertilitatea și obezitatea la femei. 05 Fiziologie: Circuit de control hipotalamo-hipofizo-ovarian, hormoni steroizi. 07 Sindromul ovarului polichistic (SOP), ovarele polichistice. 12 Oligo- și amenoree, hiperandrogenemie. 15 patogeneza. 17 cauze. 18 Rezistența la insulină ca factor patogenetic. 20 Obezitatea și sindromul metabolic. 23 Concluzie, Efectele pierderii în greutate. 26 întrebări CME. 27 Literatură. 29 Amprenta . 31 1
Observații preliminare Discuțiile despre prevalența în creștere dramatică a obezității în țările industrializate sunt omniprezente. Numărul bolilor cauzate de obezitate, cum ar fi hipertensiunea arterială, diabetul zaharat de tip 2, tulburările metabolismului lipidelor și bolile cardiovasculare, explodează. Acestea cresc riscul de arterioscleroză și sunt doar componente individuale ale unei tulburări sistemice, sindromul metabolic (MetS). În plus, supraponderalitatea, obezitatea și MetS au un impact asupra fertilității femeilor. Citiți însă despre acest exemplu de problemă de gen. 2
Apnee în somn osteoartroză astm bronșic boli carcinom (inclusiv cancer colorectal, cancer endometrial, cancer de sân postmenopauză) 4
Tabelul 1: Influența obezității asupra diferiților parametri biologici ai reproducerii [mod. după 6.7] Menstruație Infertilitate Tratament fertilitate Avort Sarcină Riscul de disfuncție menstruală, în special tendința oligo-/amenoreică, menoragie Riscul de infertilitate anovulatorie, dar și ovulatorie, hipersensibilitate și insensibilitate la medicamentele care induc ovulația Ratele de sarcină comparativ cu pacienții cu greutate normală Risc crescut de avorturi spontane la începutul sarcinii (cu concepție spontană și reproducere asistată) Risc crescut de boli asociate sarcinii, diabet gestațional, macrosomie fetală, complicații mecanice la naștere și rate mai mari de cezariană. Femeile cu o dorință neîmplinită de a avea copii prezintă adesea tabloul clinic al obezității, al rezistenței la insulină și al ciclurilor anovulatorii. Adesea acest complex de simptome se bazează pe sindromul ovarului polichistic. Pentru o mai bună înțelegere a acestui tablou clinic, sunt prezentate mai întâi câteva cerințe hormonale și cicluri de control pentru o concepție adecvată. Al 6-lea
Fiziologie: Bucla de control hipotalamo-hipofizară-ovariană Funcția ovariană ciclică este supusă unei bucle de control hormonal. Principalele componente sunt: Hipotalamusul glandei pituitare anterioare (HVL) Ovarele Sarcina hipotalamusului este de a integra semnalele neuronale și endocrine. Modulează mecanismele intraovariale și astfel funcțiile de reproducere prin biosinteza hormonală și eliberare prin HVL. Fig. 1 arată bucla de control a axei hipotalamo-hipofizo-ovariană cu mecanismele sale de feedback. Figura 1: Circuitul de control al axei hipotalamo-hipofizo-ovariană cu mecanismele sale de feedback [mod. după 8] 7
Figura 2: Prezentare generală a diferitelor concentrații de hormoni fiziologici și a efectelor lor periferice în raport cu ziua ciclului respectiv [mod. după 9] 9
Hormoni steroizi Una dintre funcțiile ovarului este de a produce hormoni sexuali (estrogeni, progestini și androgeni). Hormonii sexuali sunt hormoni steroizi care sunt derivați dintr-o structură de bază comună (inelul ciclopentano-perhidro-fenantrenic). Precursorul comun al estrogenilor, progestinelor și androgenilor este colesterolul. Locul biosintezei și secreției hormonilor este corpul galben (corp galben), precum și celulele teca și granuloase ale foliculilor. Corpul galben secretă în principal progesteron. Androgeni (de exemplu, androstendionă, testosteron) se formează în celulele theca și în glanda suprarenală. Se difuzează din celulele theca în zona granuloasă. Acolo sunt convertiți în estrogeni prin aromatizare sub influența FSH. În plus, se formează inhibină, care este responsabilă pentru inhibarea selectivă a FSH. Fig. 3 arată influența LH și FSH asupra biosintezei steroizilor. Figura 3: Influența LH și FSH asupra biosintezei steroizilor [mod. după 8] 10
Pentru a avea loc o sarcină, pe lângă condițiile anatomice necesare, trebuie administrat un curs foarte specific de concentrare a hormonilor menționați mai sus în timpul ciclului menstrual. Concentrațiile de gonadotropine și steroizi sexuali în cursul ciclului menstrual pot fi văzute în Fig. 2. Influențele care supără bucla de control sensibilă și, astfel, concentrațiile hormonale duc la o scădere a probabilității unei concepții de succes. O astfel de constelație poate fi găsită în sindromul ovarului polichistic (SOP). 11
Această definiție trebuia revizuită, deoarece disfuncția ovariană ar trebui să aibă o importanță mai mare ca o componentă importantă a SOP. În 2003, la Rotterdam, definiția NIH a fost modificată (criteriile Rotterdam) printr-o conferință de consens a Societății Europene de Reproducere Umană și Embriologie (ESHRE) și a Societății Americane de Medicină a Reproducerii (ASRM). Această definiție actuală necesită două dintre cele trei criterii următoare pentru diagnosticarea SOP [11]: 1. Oligo- sau amenoree 2. Semne clinice de hiperandrogenism și/sau dovezi de laborator de hiperandrogenemie (după excluderea altor etiologii de hiperandrogenemie) 3. Dovezi sonografice de polichistic Ovarele. Criteriile solicitate pot fi prezente într-o măsură complet diferită, astfel încât imaginea PCOS este foarte eterogenă. Fenotipic, femeile afectate sunt în mare parte supraponderale, cu un model pronunțat de distribuție a grăsimilor android. Anumite modificări depind de dacă aveți sau nu diabet. Figura 4 prezintă exemple: Figura 4: Prevalența componentelor clinice și biochimice în SOP cu și fără prezența diabetului zaharat [mod. după 12] 13
Ovarele polichistice Imaginea sonografică a ovarelor polichistice necesită prezența a 10 foliculi în fiecare ovar și/sau o creștere a volumului ovarian la> 10 ml cu hiperfibroză centrală (ecogenitate crescută) [13]. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că ovarele polichistice pot fi detectate și sonografic la aproximativ 20% dintre femeile sănătoase. În plus, sonografic nu se pot găsi ovare anormale la 25% dintre femeile cu hiperandrogenemie și tulburări menstruale. Ovarele polichistice trebuie deosebite de ovarele multifoliculare (MCO). MCO apare la pubertate mijlocie până târzie, hiperprolactinemie, anovulație hipotalamică și amenoree legată de greutate. Comparativ cu PCO, MCO prezintă chisturi mai puține (6-10 per ovar) și mai mari (> 10 mm diametru). Chisturile sunt distribuite în ovar, în timp ce în PCO sunt periferice. Ovarul nu prezintă hipertrofie stromală centrală. 14
lipsa ovulației. Nu există feedback. În plus, sensibilitatea hipotalamică la progesteron este redusă semnificativ în prezența SOP. Cauza este probabil creșterea numărului de androgeni circulanți, deoarece administrarea unui antagonist al receptorilor de androgeni poate normaliza din nou sensibilitatea la progesteron. Prin aromatizarea creșterii androgenilor disponibili (androstendiona), în țesutul gras se formează mai mulți estrogeni (în special estronii). Nivelul crescut continuu de estrogen suprimă eliberarea de FSH. Rezultatele dominantei LH. 19
Figura 5: Diverse mecanisme discutate despre modul în care insulina poate crește producția de androgeni [mod. conform 17] Fiziologic, insulina acționează direct asupra ovarelor prin stimularea sintezei hormonilor steroizi în celulele theca și granuloase. Astfel, producția crescută de insulină la femeile cu PCOS și rezistența la insulină are ca rezultat o sinteză crescută a hormonilor steroizi direct la nivel ovarian. Sensibilitatea la insulină a ovarelor în raport cu biosinteza steroizilor este menținută și chiar crescută în ciuda rezistenței periferice la insulină. Acest paradox poate fi explicat prin două căi diferite de transducție a semnalului în ceea ce privește sinteza hormonilor steroizi și metabolismul glucozei. Influența insulinei asupra metabolismului glucozei ovarelor rămâne redusă. 21
La nivel hipofizar, insulina determină creșterea secreției de LH și duce la menținerea continuă a biosintezei androgene. Insulina și LH acționează sinergic asupra ovarului. Sinteza redusă a globulinei care leagă hormonul sexual (SHBG) în ficat aduce o altă contribuție la hiperandrogenemia în SOP. Prin urmare, androgenii sunt din ce în ce mai sub formă biologic activă nelegată. 22
În plus față de IMC, este avantajos să aveți un raport între talie și șold (WHR, valoare standard pentru femei 25 kg/m 2, comparativ cu femeile cu greutate normală au o probabilitate redusă de sarcină pe ciclu (Fecundabilitate) B) Femeile supraponderale au o rată comparativ mai mare de avorturi. C) Femeile supraponderale sunt relativ mai susceptibile de a suferi de tulburări menstruale. D) Femeile obeze au un risc comparativ mai mare de diabet gestațional. E) Toate răspunsurile sunt corecte. 4. Care afirmație este greșită? A) Hormonul care eliberează gonadotropina (GnRH) este sintetizat în hipotalamus. B) Hipotalamusul influențează mecanismele intra-ovariene prin intermediul hipofizei anterioare. C) Hormonul paratiroidian este o coenzimă pentru sinteza hormonului luteinizant (LH) D) Hormonul foliculostimulant (FSH) induce producția de estrogen. E) Estrogenul și progesteronul sunt hormoni sexuali. 5. Potrivit numeroaselor studii, care este prevalența medie a sindromului ovarian polichistic (SOP) ca una dintre cele mai frecvente tulburări endocrinologice la femeile de vârstă reproductivă? A) 40% B) 30% C) 20% D) 10% E) 2% 27
13. Geisthövel F: Hiperandrogenism funcțional (așa-numitul sindrom al ovarului polichistic). Noi aspecte ale clasificării, etiologiei, diagnosticului și terapiei. Gynäkologe 35:48 63 (2002) 14. Balen A: Fiziopatologia sindromului ovarului polichistic: încercarea de a înțelege SOP și endocrinologia acestuia. Best Practice Res Clin Obstet Gynaecol. 18 (5): 685-706 (2004) 15. Gips H, Hormel P: Există noi strategii în tratamentul sindromului PCO? Ginecologie și obstetrică 260: 101-108 (1997) 16. Schaper F, Hanefeld M: aspecte ginecologice ale sindromului metabolic. Ginecolog 39: 944-952 (2006) 17. Heutling D și colab.: Sindromul ovarului polichistic Prototipul unui sindrom cardiometabolic. Internist 48: 144-153 (2007) 18. Strowitzki T: Sindromul ovarului polichistic (SOP) la adolescenți. Endocrinologie ginecologică 3: 161-167 (2005) 19. Ehrmann DA: Sindromul ovarului polichistic. N Eng J Med 352: 1223-1236 (2005) 20. Weickert MO, Pfeiffer AFH: Aspecte specifice sexului în sindromul metabolic. Diabetolog 4: 182-188 (2008) 21. Zyriax BC, Windler E: Greutate ideală Există asta? Ginecological Endocrinology 6: 249 256 (2008) 22. Wirth A, St. Engeli A, Hinney T. Reinehr: Obezitate: Etiologie, epidemiologie, boli secundare, diagnostice, terapie. Springer-Verlag, Stuttgart: 422 pp. (2008) 30