Onicomicoza - Terapie de succes în practica zilnică • medic generalist online
Agenții patogeni fungici sunt diverse și bine adaptate civilizației. Atacă oamenii din cap până în picioare. Cele mai frecvente sunt micozele picioarelor și unghiilor. Și copiii se îmbolnăvesc din ce în ce mai mult, ceea ce era rar în urmă cu ani. Suferința pacienților care merg la medic este mare. Cu toate acestea, nu este doar o problemă optică, ci mai ales o infecție transmisibilă. Agenții patogeni sunt detectabili. La fel de impresionant este faptul că orice infecție cu drojdie poate fi vindecată, oricât de încăpățânată este. Prezenta lucrare își propune să încurajeze faptul că acest lucru poate fi realizat și în practica generală.
Onicomicoza este o boală gravă care necesită tratament. Nu este în niciun caz un „joc cu teamă, în beneficiul industriei farmaceutice”, așa cum susțin unele mass-media [1]. Fig. 1 arată infestarea severă a unghiilor de la picioare la un școlar de 15 ani. Imaginea ilustrează faptul că ciuperca piciorului și a unghiilor aparține împreună. Există două etape ale aceleiași infecții. Dacă nu este tratată, infecția se va răspândi și mai mult.
Agentul patogen provine de obicei din familie
Dacă nu este o ciupercă?
Unghia afectată de ciupercă este fie îngroșată, fie atrofiată. Unghiile individuale rezistă bolii, care este caracteristică (Fig. 2). Cea mai frecventă boală neinfecțioasă este psoriazisul unghiilor (Fig. 3). La pacienții cu tensiune arterială, poate fi declanșat de blocanții ß, inhibitori ai ECA sau antagoniștii AT1. O astfel de unghie pare adesea ca un atac fungic (Fig. 4). Acest lucru se aplică și modificărilor congenitale ale unghiilor, cum ar fi așa-numitele unghii de lemn, gheare sau ghețari (Fig. 5). Spre deosebire de un cui de ciuperci, o astfel de onicogripare este întotdeauna „dură”. Ar trebui obținută o probă dacă există vreo îndoială cu privire la diagnosticul clinic. Pentru a face acest lucru, este suficient să răzuieți cât mai multe așchii fine din diferite zone suspecte pe o bucată de hârtie cu ajutorul foarfecelor tocite și să le trimiteți la un laborator. Vă rugăm să nu tăiați bucăți mari, să nu dezinfectați în prealabil și să permiteți pacientului să facă o pauză timp de aproximativ 4 sau 8 săptămâni cu terapie topică sau sistemică înainte de a lua proba.
Fiecare onicomicoză este vindecabilă
Terapia este încă dificilă, dar șansele de recuperare sunt mai bune ca niciodată. La copii, unghiile se vindecă întotdeauna. Medicul de familie nu trebuie să lase acest sentiment de realizare și să trateze el însuși fiecare pacient cu onicomicoză. Nevoia de terapie apare din natura infecției, care este transmisibilă. Cheia unei vindecări reușite stă adesea în interacțiunea terapiilor externe și interne. Practic, terapia topică este obligatorie, se adaugă cea internă. Tratamentul local este important deoarece niciun medicament intern nu este capabil să ajungă la agenții patogeni din interior în focarele periferice ale infecției. Dacă unghia este îngroșată, masa infectată a unghiilor trebuie cu siguranță îndepărtată. Germenii trebuie eliminați temeinic, deoarece nu există imunitate la agenții patogeni fungici și, prin urmare, infecția poate reapărea în orice moment. Terapia are loc în 3 pași.
1. Îndepărtați masa unghiilor infectate
Singura metodă care poate fi efectuată cu eficiență ridicată, fără durere și pe cont propriu este aplicarea unui unguent de 40% uree cu bifonazol până când unghia bolnavă a fost îndepărtată, timp de aproximativ 1 - 2 săptămâni. Bifonazolul are avantajul că materialul unghiilor îndepărtat de uree nu mai este infecțios - spre deosebire de fișierele utilizate în unele oje. Ureea elimină masa unghiilor infectate, ca un bisturiu, în câteva zile. Partea sănătoasă a unghiei este reținută ca o bordură.
Extracția chirurgicală a unghiilor nu mai este actualizată. Alternativ, poate fi frezat. Practic, ureea înlocuiește bavul și chirurgul. Terapia continuă până când nu mai există nicio substanță vizibilă a unghiilor bolnave, ceea ce se întâmplă adesea după doar câteva aplicații. Un tratament peste noapte este suficient. Unghia furnizată cu unguent de uree este acoperită cu un tencuială, astfel încât să nu pătrundă în lenjeria de pat. Metoda ureei este potrivită în special copiilor datorită tratamentului nedureros și este aprobată de la vârsta de 2 ani. Dacă este necesar, terapia locală poate și trebuie repetată în orice moment. Prin urmare, este recomandabil să păstrați medicamentul local până când este complet vindecat. Dacă ureea nu funcționează, nu este o micoză. Prin urmare, este, de asemenea, un instrument important de diagnosticare diferențială.
Lasere în loc de produse farmaceutice?
Terapia cu lumină și laser introdusă cu așteptări mari ar trebui privită în mod critic. Euforia inițială a dat loc deziluziei. Există o lipsă de dovezi clinice. Metoda este încă costisitoare și nu este acoperită de companiile de asigurări de sănătate.
2. Terapia locală pe termen lung
„Rana unghiei” expusă de uree trebuie tratată zilnic în mod constant cu antimicotice topice. În acest scop, preparatele cu ingrediente active largi precum bifonazol și ciclopirox sunt adecvate pentru a înregistra toți agenții patogeni posibili. Acest lucru trebuie făcut cât mai mult timp posibil până când toți sporii fungici au fost eliminați și unghia a crescut complet sănătoasă. Bifonazolul poate fi pulverizat cu precizie pe unghie și se leagă bine. Un alt progres în tratamentul local al onicomicozei este un lac solubil în apă cu ciclopirox sporocid direct [3]. Spre deosebire de toate celelalte lacuri, poate fi aplicat și direct pe suprafața unghiilor expusă de uree. În mod ideal, ca profilactic pe termen lung dincolo de succesul vindecător, pentru a atinge succesul vindecării pe termen lung, sperat de pacient. Apoi, o dată pe săptămână, „astfel încât ciuperca să nu revină”.
3. Terapia sistemică
Terapia internă intră în joc atunci când unghia este afectată peste două treimi sau mai mult de 3 unghii în același timp [4]. Numai combinația ambelor forme de terapie, locală și internă, permite succesul vindecării 100% pentru mulți pacienți, care se aplică și infecțiilor majore ale picioarelor și mâinilor, precum și tinea corporis generalisata. În această formă, agentul patogen este „prins” din două părți. Deoarece ratele de vindecare ale terapiei sistemice sunt de aproximativ 60%, nicio terapie sistemică nu trebuie administrată fără tratament local.
Progres rapid
Terapia internă modernă pentru onicomicoză sa schimbat radical și este mai bine tolerată ca niciodată [5]. După câteva zile, se face doar cu o singură doză pe săptămână (Tabelul 1).
O altă inovație revoluționară se referă la binecunoscutul, în mare măsură eficient și primul antimicotic sistemic pentru tratamentul onicomicozei, itraconazolul. Datorită efectului antitumoral descoperit recent, a fost prima substanță sistemică încorporată într-un polimer. Această metodă, cunoscută sub numele de tehnologia SUBA (super biodisponibilitate), crește solubilitatea, biodisponibilitatea și absorbția antimicoticului într-o asemenea măsură încât doza în terapia onicomicoză poate fi redusă de la 400 la 200 mg/zi, la copii chiar și la 100 mg/zi, ceea ce crește și mai mult acceptarea terapiei sistemice [6]. Aceasta are încă o reputație proastă nefondată. Azolii sunt tolerați excelent chiar și în doze mai mari și sunt o parte obligatorie a terapiei la copii cu creșterea tinea capitis cauzată de imigrație [7].
Terapia internă nu se desfășoară astăzi în doze ușoare, ci și până când unghia s-a vindecat complet, menținând în același timp terapia locală. La copii, succesul clinic complet apare după aproximativ 6 luni, la adulți nu este neobișnuit mai mult de un an. Pacienții trebuie să știe că viteza de creștere a unghiilor nu poate fi accelerată. Pentru a obține un succes durabil de vindecare, este recomandabil să tratați pantofii cu un spray de la farmacie. Piciorul simultan de atlet trebuie inițial tratat cu unul dintre ingredientele active menționate mai sus sub formă de cremă, soluție sau spray timp de 2 săptămâni. La fel, toți membrii familiei afectați (Fig. 6).
Conflicte de interes: Autorii nu au declarat niciunul.
Publicat în: medicul generalist, 2017; 39 (7) paginile 42-47