Operațiune la BPS

Standardul cu BPS este rezecția transuretrală a prostatei (TUR-P), față de care trebuie măsurate fiecare dintre numeroasele metode, cum ar fi procedurile cu laser, TUMT, TUNA și stenturi. Selecția se bazează pe constatări și alte criterii.

După ce rezultatele examinării sunt disponibile și s-a luat decizia cu privire la procedura chirurgicală (pentru detalii vezi planificarea tratamentului), procedura cea mai potrivită este selectată în fiecare caz individual:

Dacă există un motiv convingător (indicație absolută; vezi planificarea tratamentului) pentru operație, așa-numitele proceduri ablative primare, în care excesul de țesut prostatic este îndepărtat imediat, este primul: TUR-P, chirurgie deschisă a prostatei, HoLEP sau vaporizarea cu laser a prostatei (explicații vezi mai jos ). Dacă persoana în cauză prezintă un risc chirurgical ridicat (de exemplu, din cauza bolilor concomitente), implantarea stentului și proceduri ablative secundare în care corpul respinge țesutul tratat sau îl descompune încet: ILC, HE-TUMT sau TUNA (toate se vedea mai jos). Dacă nici acest lucru nu este posibil, rămâne devierea urinară printr-un cateter (prin uretra = transuretral sau deasupra regiunii pubiene = suprapubian). Dacă nu există nicio indicație absolută pentru intervenția chirurgicală, poate fi selectată o procedură ablativă primară sau secundară.

prin uretra

Standardul este rezecția transuretrală a prostatei (TUR-P, vezi mai jos), față de care trebuie măsurate toate celelalte metode. În prezent există o întreagă serie de procese foarte diferite, iar altele noi sunt în curs de dezvoltare. Toate au două obiective: În primul rând, îmbunătățirea simptomelor și fluxului de urină cât mai rapid, eficient și permanent posibil și prevenirea consecințelor grave ale BPD (vezi semne și complicații). Și în al doilea rând, pentru a minimiza povara procedurii și posibilele sale complicații.

Încă nu există un proces ideal

Din păcate, aceste obiective se contrazic: cu cât țesutul prostatic este mai îndepărtat, cu atât simptomele sunt mai clare și permanente și (într-o măsură mai mică) fluxul urinar se îmbunătățește. Cu toate acestea, sunt de așteptat complicațiile mai probabile ale procedurii. Deci, nu există un proces ideal (încă). Tot ce rămâne este să îl selectați pe cel mai potrivit în fiecare caz individual, după informații detaliate de la medic. Datorită diversității, acest proces și procedurile pot fi rezumate și prezentate pe scurt mai jos.

Criteriile de selecție pentru procedura chirurgicală sunt, de exemplu:

Rezultatele examinării: puteți limita considerabil selecția (de exemplu, tendința de sângerare).

Obiectivul operației: îmbunătățirea completă sau parțială, permanentă sau temporară a simptomelor și a scurgerii urinare.

Stresul cauzat de procedură: implementarea în ambulatoriu sau în spital, timpul de purtare a cateterului și reclamațiile după procedură, durata până la ameliorarea simptomelor și până la vindecare.

Succes pe termen lung: Deoarece prostata nu este complet îndepărtată, țesutul rămas poate crește din nou și poate provoca din nou BPD (recidivă), astfel încât poate fi necesară o intervenție chirurgicală suplimentară. Cu cât rămâne mai mult țesut și cu cât trece mai mult timp, cu atât este mai mare riscul. Complicații precum cicatrizarea (vezi mai jos) pot reduce, de asemenea, succesul pe termen lung. Atunci când se compară TUR-P cu procedurile noi, în special minim invazive (mai puțin intruzive), este, prin urmare, important să se ia în considerare cea mai lungă perioadă posibilă (pentru rezultate pe termen lung de cel puțin 10 ani). Și există cerințe stricte pentru studii.

Disponibilitate și costuri: Unele proceduri sunt disponibile numai în centrele specializate și se pune problema cum vor fi acoperite costurile.

Îndepărtarea sau deteriorarea țesutului: Numai țesutul îndepărtat poate fi examinat pentru prezența cancerului de prostată (după TUR-P și enucleația adenomului prezentă în până la 15% din cazuri).

Posibilele complicații ale procedurii includ:

Incidente în timpul și imediat după anestezie și intervenție chirurgicală (în funcție de tipul de anestezie, vârstă, boli concomitente etc., cu TUR-P în total 11,8%): De exemplu, sângerări (cu TUR-P 3,6%), sindrom TUR (boală cauzată de Spălarea lichidului de irigație în sânge în timpul operației, cu TUR-P 1,1%), infecție a tractului urinar (cu TUR-P 3,7%).

Disconfort la urinare în timpul vindecării.

Incontinență urinară (scurgere involuntară de urină): după TUR-P până la 10%, poate necesita tratament suplimentar (vezi incontinență urinară).

Disfuncție erectilă („impotență”, disfuncție erectilă, DE): dacă există deja parțial înainte de procedură, nu este un efect secundar comun al TUR-P.

Ejaculare retrogradă („uscată”): golirea spermei în timpul ejaculării în vezica urinară (înapoi) are loc foarte frecvent (60-90%) după TUR-P, deoarece o parte a mușchilor sfincterului intern sunt îndepărtați cu țesutul prostatic. Libidoul („plăcerea”) și orgasmul (punctul culminant sexual) nu sunt afectate.

Obstrucția fluxului de urină din cauza cicatricilor în uretra sau pe gâtul vezicii urinare.

Re-operare din cauza recurenței (recurenței) sau a cicatricilor: cu TUR-P 8-15% în 8 ani, cu unele proceduri minim invazive mai des și apoi aproape întotdeauna efectuate ca TUR-P.

Rezecția transuretrală a prostatei (TUR-P)

Îndepărtarea țesutului (rezecție) cu o buclă electrică sub anestezie prin uretra (transuretral) sub viziune (endoscopică). Cea mai frecventă intervenție chirurgicală urologică, a doua cea mai veche metodă chirurgicală în BPS, procedura standard. Îmbunătățire excelentă și durabilă a simptomelor și a fluxului urinar cu o rată scăzută de complicații, cu o selecție corectă a pacientului și tehnologie modernă. Numeroase evoluții ulterioare cu rezultate la fel de bune (datele pe termen lung lipsesc parțial) și mai puține complicații (de exemplu, sisteme cu presiune scăzută, rezecție bipolară, vaporezecție = îndepărtare prin evaporare). Minimal-TUR-P: îndepărtarea parțială a țesutului, numai la pacienții grav bolnavi.

Enucleația adenomului (AE, chirurgie deschisă a prostatei)

Îndepărtarea (declanșarea = enucleația) părților de prostată mărită (adenomul) sub anestezie printr-un acces deschis (prin peretele abdominal, apoi prin vezică sau între vezică și osul pubian). Cea mai veche metodă chirurgicală pentru BPS, procedură standard, indicată de exemplu în cazul prostatei foarte mari (de obicei de la 70 ml) și a bolilor concomitente precum pietre urinare, proeminențe (diverticuli) ale peretelui vezicii urinare și hernie inghinală. Rezultatele și rata de complicații cam la fel ca în cazul TUR-P.

Incizia transuretrală a prostatei (TUIP)

Incizia gâtului vezicii urinare și a prostatei prin uretra sub vedere, eventual îndepărtarea țesutului care interferează. Recomandat pentru așa-numita rigiditate a gâtului vezicii urinare și pentru bărbații tineri, activi sexual, cu prostată mică. Poate fi utilizat ca alternativă la TUR-P pentru prostata mică (mai puțin de 30 ml). Aproape aceeași eficacitate ca TUR-P cu mai puține complicații (dar operații secundare mai frecvente).

Berges, R., și colab.: Terapia sindromului prostatic benign (BPS). Liniile directoare ale urologilor germani. Urolog 2009; 48: 1503-1516

DGU (Societatea germană pentru urologie e.V.; Ed.): Liniile directoare ale Societății germane pentru urologie (DGU) și Asociația profesională a urologilor germani (BDU). Terapia sindromului benign de prostată (SPB). Registrul ghidurilor AWMF nr. 043/035, etapa de dezvoltare 2e. Data creării 1999, ultima revizuire 02/2009. Cea mai recentă versiune este disponibilă pe site-ul web al AWMF (Grupul de lucru al societăților medicale științifice din Germania) prin pagina acestui ghid în format PDF

Hautmann, R., H. Huland (Ed.): Urologie. Ediția a III-a, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2006

Krombach, P. și colab.: Hiperplazie benignă de prostată și urolitiază. Urolog 2010; 49 (Supliment. 1): 149-153

Muschter, R., și colab.: Terapia operativă și instrumentală pentru BPH/BPS. Urolog 2008; 47: 155-165

Oelke, M., și colab.: Liniile directoare privind tratamentul LUTS masculin non-neurogen. European Association of Urology (EAU), 2011. Cea mai recentă versiune disponibilă pe site-ul EAU prin pagina de orientări non-oncologice în format PDF

Reich, O., și colab.: Sindromul prostatic benign. Opțiuni de terapie chirurgicală. Urolog 2010; 49: 113-125

operațiune

Procesul laser

Numeroase tipuri de lasere pentru multe procese diferite sunt deja utilizate sau sunt în curs de dezvoltare. În funcție de proprietățile luminii laser și de tehnica de iradiere, acestea au un efect ablativ primar sau secundar („detașare”): primul prin rezecție (îndepărtare) sau vaporizare (evaporare) a țesutului, acesta din urmă prin coagulare (fierbere) cu respingere sau degradare ulterioară a țesutului.

În comparație cu TUR-P și chirurgia deschisă, timpii de urmărire în studiile cu proceduri cu laser sunt semnificativ mai scurte, cu maximum 5 ani, rezultatele sunt în cel mai bun caz la fel de bune și complicațiile sunt oarecum mai rare (de exemplu sângerări). Procedurile cu laser pot fi utilizate mai ales dacă ratele de complicații ceva mai mari ale TUR-P și ale intervențiilor chirurgicale deschise nu par rezonabile pentru pacient sau nu sunt acceptate de aceștia. Multe proceduri sunt considerate a fi minim invazive (nu foarte invazive). Unele se pot face în ambulatoriu și/sau sub anestezie locală (de exemplu, ILC și vaporizare cu laser). Următoarele sunt în prezent importante din punct de vedere clinic:

Coagulare laser interstițială (ILC): Coagularea (fierberea) țesutului după ce fibra laser a fost introdusă în prostată (în țesutul intermediar = interstițiu) din perineu. Procedură ablativă secundară (inițial umflare, apoi respingere sau degradare a țesutului). Ameliorarea bună a simptomelor, îmbunătățirea oarecum mai mică a fluxului de urină decât TUR-P, mai puține complicații, catetere mai lungi necesare, posibil cu risc chirurgical ridicat.

Enucleația cu laser cu Holmiu a prostatei (HoLEP): Declanșarea (enucleația) sau îndepărtarea (rezecția) țesutului prin uretra sub control vizual. Aproximativ aceleași rezultate ca TUR-P, mai puține complicații, dar mai greu de învățat (necesită multă experiență). Este o alternativă la TUR-P și chirurgie deschisă dacă există obstrucție semnificativă a fluxului de urină prin prostată.

Vaporizarea cu laser a prostatei (de asemenea: vaporizarea fotoselectivă a prostatei, PVP): Vaporizarea (evaporarea) țesutului cu laserul KTP („procedura Greenlight”) prin uretra sub vedere. Este probabil la fel de eficient ca TUR-P cu mai puține complicații și, prin urmare, o alternativă la TUR-P și chirurgie deschisă (sunt disponibile doar rezultate pe termen scurt).

Terapia termică cu microunde transuretrală (TUMT)

Microwaving de țesut prin uretra folosind un cateter răcit cu apă, fie cu energie scăzută (NE-TUMT), fie cu energie ridicată (HE-TUMT). Ambele sunt posibile în ambulatoriu și fără anestezie. NE-TUMT nu are efect ablativ (nu distruge niciun țesut), nu are nicio influență asupra perturbării fluxului urinar, ameliorează simptome precum HE-TUMT și nu a putut încă să se stabilească.

HE-TUMT are un efect ablativ secundar (inițial țesutul se umflă, prin urmare este necesar un cateter). Ameliorează simptomele mai puțin decât TUR-P, îmbunătățește mai puțin fluxul de urină, are mai puține complicații și necesită mai multe intervenții secundare (maxim 5 ani de urmărire, dovedit doar pentru câteva dispozitive). O dezvoltare ulterioară cu o sondă de temperatură pare să ofere aceleași rezultate ca TUR-P cu mai puține complicații (urmărire de 5 ani, încă neconfirmată).

HE-TUMT poate fi utilizat ca o alternativă la TUR-P pentru pacienții cu simptome și tulburări de scurgere urinară moderate, precum și pentru pacienții cu retenție urinară acută (ischurie) și cu risc chirurgical ridicat. Poate fi considerat o alternativă la TUR-P dacă mai puțin țesut trebuie îndepărtat în cazul unei tulburări de flux urinar moderat sau dacă rata de complicație ușor mai mare a TUR-P nu pare rezonabilă pentru pacient sau nu este acceptată de pacient.

Ablația transuretrală a prostatei (TUNA)

Încălzirea țesutului cu unde de frecvență radio prin antene cu ac prin uretra sub viziune. TUNA poate fi efectuată fără anestezie și are un efect ablativ secundar (umflarea inițială a țesutului, prin urmare poate fi necesar un cateter). Îmbunătățește simptomele și fluxul urinar mai mult decât medicamentele, dar mai puțin decât TUR-P, are rareori complicații și necesită adesea un tratament reînnoit (inclusiv medicamente; maxim 5 ani de urmărire).

TUNA este potrivit în special pentru pacienții cu simptome moderate până la severe și tulburări minore ale fluxului urinar. Poate fi utilizat ca alternativă la TUR-P la pacienții cu retenție urinară acută (ischurie) și cu risc chirurgical ridicat. Poate fi considerat o alternativă la TUR-P dacă numai o cantitate mică de țesut trebuie îndepărtată în cazul unei tulburări ușoare a fluxului urinar sau dacă rata de complicații oarecum mai mare a TUR-P nu pare rezonabilă pentru pacient sau nu este acceptată de acesta.

Stenturi prostatice

Implanturi tubulare realizate din diverse materiale care sunt introduse temporar (temporar) sau permanent (permanent) în uretra în prostată sub anestezie locală. Stenturile nu au efect ablativ (nu afectează țesutul prostatei) și îmbunătățesc fluxul de urină similar cu TUR-P. Din cauza complicațiilor frecvente (de exemplu, dorința persistentă de a urina, creșterea disconfortului, relocarea stentului), acestea trebuie deseori îndepărtate (până la 50% în 10 ani).

Stenturile sunt, prin urmare, doar o opțiune pentru pacienții bine selectați, cu comorbidități semnificative și speranță de viață limitată, de exemplu, cu tulburări pronunțate ale fluxului urinar sau cu retenție urinară acută (ischurie). Stenturile temporare trebuie schimbate în mod regulat, sunt o alternativă la cateter și pot fi indicate pentru diversificarea urinară temporară în procedurile ablative secundare (ILC, HE-TUMT, TUNA, toate vezi mai sus). Stenturile permanente sunt o alternativă la cateterele urinare permanente la pacienții selectați.

Alte metode de tratament

Numeroase alte proceduri sunt în prezent testate pentru tratamentul chirurgical al BPD, dar nu pot fi evaluate din cauza lipsei de date, de exemplu injecția cu alcool sau toxină botulinică (vezi revista Intervenții operative pentru BPD și toxina botulinică pentru bolile prostatei), dilatarea balonului (expansiunea folosind un cateter cu balon), HIFU (ultrasunete cu focalizare intensă intensă), WIT (termoterapie indusă de apă), adenoenucleație endoscopică și asistată de robot.