Opinie - Lucrul despre soluția de glucoză
Orice femeie însărcinată din Germania are dreptul să se efectueze un test pentru a exclude sau a demonstra diabetul gestațional. Companiile legale de asigurări de sănătate vor să economisească bani pe soluția de glucoză necesară pentru aceasta. Puteți citi despre consecințele acestei „dictări de austeritate” aici.
La 3 martie 2012, au intrat în vigoare liniile directoare privind îngrijirea medicală în timpul sarcinii și după naștere („Liniile directoare privind maternitatea”) actualizate de Comitetul mixt federal. Se spune:
Fiecare femeie însărcinată, care nu are deja diabet evident, trebuie oferit screening pentru diabetul gestațional cu procedura descrisă mai jos. Ca un ajutor pentru informarea femeilor cu privire la acest screening, prospectul intitulat „Sunt însărcinată. De ce este oferit un test de diabet gestațional tuturor femeilor însărcinate? ”. Acest lucru este administrat gravidei într-un stadiu incipient pentru a putea lua o decizie în cunoștință de cauză, având în vedere posibilele opțiuni de terapie.
Procedura de screening:
În perioada cuprinsă între 24 +0 și 27 +6 săptămâni de sarcină, determinarea concentrației plasmatice de glucoză la o oră după administrarea orală a 50 g soluție de glucoză (indiferent de ora ultimei mese, nu pe stomacul gol).
Femeile gravide cu valori ale zahărului din sânge mai mari sau egale cu ≥ 7,5 mmol/l (≥ 135 mg/dl) și mai mici sau egale cu ≤ 11,1 mmol/l (≤ 200 mg/dl) vor primi imediat test de toleranță orală la glucoză (oGTT) cu 75 g soluție de glucoză după observarea a cel puțin 8 ore de abstinență alimentară. Dacă una sau mai multe dintre următoarele valori sunt atinse sau depășite, îngrijirea suplimentară a gravidei trebuie efectuată în strânsă cooperare cu un medic calificat diabetologic. Atunci când se decide asupra tratamentului ulterior, ar trebui incluse opțiuni pentru reducerea riscului prin creșterea activității fizice și o ajustare a dietei.
Valori limită:
• Post: ≥ 5,1 mmol/l (92 mg/dl)
• după 1 oră: ≥ 10,0 mmol/l (180 mg/dl)
• după 2 ore: ≥ 8,5 mmol/l (153 mg/dl)
Recomandări pentru asigurarea calității în conformitate cu § 135 Paragraful 1 Clauza 1 Nr. 2 SGB V:
Glicemia este determinată în sângele venos utilizând metode standard și de asigurare a calității glucozei. Rezultatul măsurătorii este dat ca concentrație de glucoză în plasma venoasă. Trebuie luate măsuri adecvate pentru a evita falsificarea valorilor măsurate datorită glicolizei.
Dacă reactivii de utilizare unitară și sistemele de măsurare corespunzătoare sunt utilizate pentru screening-ul și diagnosticul inițial al diabetului gestațional, acestea trebuie furnizate pentru utilizare medicală în diagnostic și screening conform recomandărilor producătorului. Dispozitivele care sunt destinate numai utilizării personale de către pacient sunt, prin urmare, excluse.
Diagnosticul diabetului gestațional este astfel setat dacă una dintre cele 3 valori specifice de glucoză este crescută în timpul oGTT. Informațiile despre câte femei gravide din Germania au diabet gestațional variază între 5,9 și 13,2%, în funcție de sursa de date.
Potrivit unei publicații a Deutsches Ärzteblatt din 16 iunie 2017, screening-ul pentru diabetul zaharat gestațional a fost efectuat la 80,8% dintre femeile examinate, majoritatea femeilor însărcinate efectuând testul doar cu 50 g glucoză. În acest scop, datele a 567.191 de femei însărcinate cu asigurare legală de sănătate au fost evaluate pentru perioada 1 iulie 2014 - 30 iunie 2015.
Sursa: Deutsches Ärzteblatt 24/2017
Pentru a efectua aceste proceduri de testare este necesară o soluție de glucoză.
Din câte știu, există în prezent doar una în Germania soluție de glucoză gata de băut: Accu-Chek Dextroză O.G-T de către companie Roche Pharma AG. Conform instrucțiunilor de utilizare, sucul de 300 ml conține un amestec de mono- și oligozaharide care, după scindarea enzimatică, corespunde unei cantități de 75 g de glucoză anhidră. Celelalte ingrediente sunt: suc de coacăze, sorbat de potasiu ca conservant și apă purificată. Deoarece sucul de coacăze adăugat din motive de gust are urme de alcool, sucul conține 0,01 până la 0,06 la sută alcool în volum.
Acest fapt pune o problemă pentru unii, deoarece femeile însărcinate nu ar trebui să bea alcool. De la 0,01 la 0,06 procente în volum de alcool corespunde cu 30 până la 180 µl (1 µl este o miime de mililitru) și, prin urmare, doar o „atingere” de alcool. Cred că multe femei însărcinate vor consuma uneori cantități mari de alcool cu o dietă normală.
Dacă aceia Accu-Chek Dextroză O.G-T–300 ml soluție de băut se facturează prin programul de consultare, apoi asigurarea de sănătate legală respectivă trebuie să facă acest lucru după deducerea unei reduceri 4,52 euro a plati.
Această sumă a fost evident prea mare pentru fondurile legale de asigurări de sănătate (GKV). Începând cu 1 ianuarie 2017, indexul orelor de consultare necesare (SSB) în Westphalia-Lippe a fost modificat. SSB conține articolele care pot fi prescrise în detrimentul asigurării legale de sănătate pentru îngrijirea pacientului în cabinetele medicului contractat, fără referire la un anumit pacient. În SSB, nu pot fi prescrise articole care să fie facturate în alt mod conform prevederilor contractuale sau de altă natură. O rețetă alternativă în numele pacientului nu este permisă.
În versiunea actuală (începând cu iulie 2019), următorul text este disponibil pentru prescrierea soluției de băutură cu glucoză în timpul orelor de consultare:
| • | Testul glucozei: Se recomandă formularea glucozei monohidrat (zahăr din struguri) (solubilitate mai bună comparativ cu glucoza anhidră). |
| • | Screening pentru diabetul gestațional coroborat cu GNR 01776: Glucoza pre-test 50 g glucoză anhidră/55 g glucoză monohidrat. |
| • | OGT în legătură cu GNR 01777, 32025: Test de toleranță la glucoză: 75 g glucoză anhidră/82,5 g glucoză monohidrat. |
Informații identice au fost publicate și de alte asociații ale medicilor legali în asigurările de sănătate din Germania. KV Sachsen le-a scris membrilor săi pe 10 iunie 2016:
Conform acordului valabil de cerință privind ora de consultare de la 1 ianuarie 2016, Substanță stimulantă glucoză pentru un test oral de toleranță la glucoză (oGTT) ca ore de consultare poate fi prescris deoarece costurile nu sunt acoperite de remunerația pentru serviciul medical. La efectuarea screeningului pentru diabetul gestațional, este furnizat un test preliminar cu 50 g soluție de glucoză. Dacă rezultatul este pozitiv, se efectuează un test de confirmare cu 75 g soluție de glucoză (oGTT). AOK PLUS ne-a informat acum că s-a terminat aspecte economice nu există niciun motiv pentru a folosi sucuri gata preparate. În schimb, se recomandă ca Substanță sub formă de pulbere ambalată în porții disponibil de la farmacie. În acest scop, 50 g sau 75 g glucoză anhidră sau glucoză monohidrat mai solubilă în apă de 55 g sau 82,5 g trebuie prescrise ca ore de consultare. Pulberea poate fi dizolvată în apă potabilă (fiartă) din cabinetul medicului.
Societatea germană de diabet a emis o declarație pe această temă pe 11 iulie 2016. Pentru a prepara soluția de glucoză monohidrat necesară de GKV, se spune:
| Utilizarea unei soluții de glucoză monohidrat, care poate fi produsă și „servită” doar la fața locului, este problematică din mai multe puncte de vedere: | |
| • | Posibilitățile de inexactități în prepararea acestei soluții sunt numeroase (acest lucru necesită măsurarea precisă a lichidului adăugat) și necesită un loc de muncă adecvat, fără curenți, astfel încât nici o pulbere de glucoză să nu fie suflată. |
| • | Nu este ușor să goliți complet plicul cu cantitatea cântărită de glucoză monohidrat și să umpleți paharul de băut cu orice pulbere care s-ar fi putut lipi de suprafețele din plastic. |
| • | Adesea, un sediment de glucoză rămâne în pahar dacă soluția de glucoză nu este amestecată cu atenție și până când paharul este complet gol. Este o provocare pentru echipele de practică să asigure acest lucru, mai ales dacă însoțesc mai mulți pacienți în timp ce efectuează oGTT. |
| • | Amestecarea soluției de glucoză într-un laborator de practică are un potențial considerabil pentru probleme de igienă. Camerele adecvate nu sunt disponibile de facto în cabinetele și cabinetele mai mici. |
Autorii declarației ajung la următoarea concluzie:
În opinia noastră, oGTT nu ar trebui să încerce să economisească costuri forțând medicul/cabinetul să producă singură soluția de glucoză. Mai exact, aceasta înseamnă că noi (și DDG), deoarece medicul poate fi în mod evident răspunzător din punct de vedere legal în caz de erori, vă sfătuim să nu faceți soluția de glucoză.
DDG a comandat, de asemenea, un aviz juridic cu privire la această chestiune. Avocații ajung la următoarea concluzie:
Prin urmare, suntem de părere că producția în cabinetul medical este permisă și că medicul își poate asuma răspunderea în temeiul Legii privind răspunderea pentru produse, precum și a reglementărilor delictuale și contractuale.
Pentru o perioadă foarte scurtă în practica diabetului Ahaus, am realizat soluția de glucoză dintr-o porție furnizată de farmacie cu 82,5 g glucoză monohidrat: glucoză pulbere nu s-a dizolvat bine în apă. Pentru a îmbunătăți acest lucru, apa a trebuit să fie încălzită. Amestecul glucoză-apă a trebuit apoi agitat bine cu un tel pentru a dizolva complet glucoza.
Gustul acestei soluții gata de băut nu este foarte digerabil: unele femei s-au îmbolnăvit în timp ce beau și au vărsat. Prin urmare, testul trebuia efectuat din nou într-o altă zi. Din cauza acestei experiențe proaste (mult timp petrecut în pregătirea unei soluții de băut, gust prost și deci toleranță slabă), ne-am întors rapid la cea gata de băut care era disponibilă Accu-Chek Dextroză O.G-T-Soluția s-a schimbat. Farmacia a perceput o sumă de aproximativ 1,50 euro pentru livrarea pudrei de glucoză.
Pentru a îmbunătăți digestibilitatea unei astfel de soluții de glucoză, pe lângă aderența corectă la cantitatea de glucoză pe care o conține, desigur, este important și un gust acceptabil.
În Codexul german al medicamentelor, la rubrica „Formă de rețetă nouă” (DAC/NRF), puteți găsi următoarele informații despre rețeta pentru o soluție comestibilă de glucoză:
Ingrediente necesare:
• Glucoză monohidrat 82,5 g
• Acid citric monohidrat 0,75 g
• Acid benzoic 0,45 g
• Glicerol 15,0 g
• Apă purificată la 300 ml
Pregătirea soluției gata de băut:
Acidul benzoic este dizolvat în aproximativ jumătate din cantitatea necesară de apă fierbinte în timp ce se agită. Soluția ar trebui să fie în jur de 50 de grade. Glucoza monohidrat și acidul citric monohidrat sunt acum dizolvate în lichid și apoi se adaugă cantitatea necesară de glicerol. După ce soluția s-a răcit la temperatura camerei, apa rămasă este utilizată pentru a alcătui volumul necesar de 300 ml. PH-ul soluției de glucoză finită trebuie să fie între 2,3 și 2,5.
Dacă o astfel de rețetă este comandată în farmacie, atunci prețul va fi semnificativ mai mare decât suma de 4,52 euro pentru soluția gata de băut disponibilă. De asemenea, pentru achiziționarea unui porție de glucoză cântărită cu gust, care apoi trebuie încă dizolvat în 300 ml de apă în practică trebuie plătit mai mult decât suma plătită de GKV ca parte a SSB.
Multe practici de diabet în Westphalia-Lippe au avut până acum dispozitive gata de băut pentru efectuarea oGTT pentru femeile gravide Accu-Chek Dextroză O.G-T-Soluția utilizată și aceasta facturată prin rețetă pentru orele de consultare. Acum aceste practici au primit e-mail de la biroul de examinare al medicilor și al companiilor de asigurări de sănătate Westfalia-Lippe. Ar trebui să luați poziție cu privire la procedura de examinare inițiată de AOK Nordwest.
Acuzația ridicată: gata de băut Accu-Chek Dextroză O.G-T-Soluția a fost facturată în mod greșit în timpul orelor de consultare, deoarece aceasta neeconomice ar. Practicile în cauză ar trebui să ramburseze costurile de 4,52 euro pe porție de soluție de băut prescrisă (adică nu doar diferența de aproximativ 3,00 euro între costurile pentru soluția gata de utilizare folosită și costurile pentru pulberea de glucoză permisă conform SSB).
Auditul de performanță se referă la anul 2017. Dacă recursul pentru practici devine efectiv pentru anul auditat, acesta va urma automat recursul pentru următorii ani 2018 și 2019, deoarece practicile nu și-au schimbat comportamentul de prescripție. Pentru unele practici, acest lucru ar însemna recurgerea în ordinea a câteva mii de euro.
Desigur, ați auzit de evenimentele triste care s-au întâmplat la Köln la mijlocul lunii septembrie 2019: o tânără de 28 de ani care se afla în a 25-a săptămână de sarcină cumpărase pudra de glucoză într-o farmacie din Köln și o dusese la ginecologul ei. Acolo a băut amestecul de glucoză și a trebuit să fie dusă la spital ulterior din cauza complicațiilor grave.
Copilul dvs. a fost livrat prin secția de urgență. Potrivit autopsiilor, mama și copilul au murit din cauza insuficienței multiple a organelor. Cauza acestui rezultat fatal a fost contaminarea pulberii de glucoză porționată în farmacie cu un anestezic. Dacă soluția disponibilă de glucoză gata de băut ar fi fost utilizată pentru oGTT, acest curs ar fi putut fi evitat.
În 2018, 787.523 de copii s-au născut în Germania. Dacă toate femeile însărcinate au oGTT cu cele disponibile Accu-Chek Dextroză O.G-T-Dacă soluția ar fi fost pusă în aplicare, costurile ar fi fost de aproximativ 3,5 milioane EUR. Din punct de vedere economic, GKV-urile necesită utilizarea de pulbere de glucoză porționată, care ar fi costat aproximativ 1,2 milioane de euro.
Deci este vorba despre una „Economii” de aproximativ 2,3 milioane de euro pe an. Potrivit Asociației Naționale a Fondurilor Statutare de Asigurări de Sănătate, fondurile legale de asigurări de sănătate au cheltuit 38,67 miliarde de euro pe produse farmaceutice în Germania în 2018. Dacă GKV-urile ar fi fost dispuse în 2018 să plătească soluția de glucoză gata de băut pentru efectuarea unui oGTT pentru femeile gravide, atunci cheltuielile ar fi fost pentru produse farmaceutice cu 0,006 la sută a fost mai mare.
Cu această relație apare întrebarea: ce valorează viețile umane?
Forumul pentru diabet va întreba atât Asociația Națională a Fondurilor Statutare de Asigurări de Sănătate, cât și Ministrul Federal al Sănătății dacă s-au făcut economii la capătul potrivit sau dacă ar trebui să se facă economii în continuare.
Întrucât oGTT nu poate fi realizată fără o soluție de glucoză, Asociația Națională a Fondurilor Statutare de Asigurări de Sănătate ar trebui să reflecte foarte critic eforturile sale de a economisi pe această temă și, cunoscând evenimentele fatale de la Köln, să verifice dacă costurile pentru o soluție gata de băut nu ar putea fi reduse în alt mod. Ce zici dacă GKV-urile cumpără soluția de băut glucoză la nivel central de la unul sau mai mulți producători și apoi o pun la dispoziția medicilor contractați pentru test?
Acest lucru ar ajuta pe toată lumea, în special pe femeile însărcinate. Siguranța pacientului trebuie să fie întotdeauna mai importantă decât considerațiile economice, mai ales atunci când vine vorba de economii de aproximativ 3 euro pe soluție de testare.