Osteomielita cronică a maxilarului inferior zm-online
Figurile 1a și 1b: RMN înainte de scindarea abcesului alio loco în axial (a) și în stratificarea coronală (b) în ponderat T1 (a) și în ponderat T2 (b): abcesul cu edem perifocal poate fi recunoscut de către Săgeți. Fotografii: Walter, Sagheb
Christian Walter, Cristina Cotarello, Keyvan Sagheb
Un pacient în vârstă de 55 de ani a fost îndrumat cu durere în zona templului drept și a articulației temporomandibulare drepte timp de patru săptămâni. Anterior, pacientul a fost examinat internist cu privire la o nouă anemie microcitară. În timpul șederii, pacientul s-a plâns de durere și umflături descrise mai sus, care nu au arătat nicio îmbunătățire a tratamentului cu antibiotice. Pacientul a fost trimis de la un spital periferic la o clinică pentru urechi, nas și gât, cu ușoară umflare, înroșire și sensibilitate în obrazul drept.
Un RMN existent al craniului a arătat o mare cavitate a abcesului în zona mușchilor pterigoizi, a mușchiului maseter și a mușchiului temporal din dreapta (Figurile 1a și 1b), care a fost împărțită de colegii specialiști în ureche, nas și gât. Într-o tomogramă computerizată postoperatorie, corespunzătoare valorilor de laborator, drenaj extins al abcesului în cazul structurilor osoase evidente ale maxilarului inferior, extinzându-se ipsilateral din zona molară până în procesul muscular (Figurile 2a până la 2c). Aceasta a fost urmată de prezentarea în chirurgia orală și maxilo-facială.
Într-o nouă anamneză, s-a putut verifica o extracție a dinților 47 și 45 care a avut loc cu câteva luni mai devreme. În timpul examinării clinice, a fost găsită o mică fistulă în zona 047, sub care osul putea fi palpat (Figura 3). Într-o imagine de strat panoramic care era deja disponibilă în momentul primei prezentări (Figura 4), structura osoasă modificată poate fi văzută clar, cu scleroză crescută distală de mufa de extracție încă vizibilă a dintelui 47. Pe drumul către procesul muscular, scleroza puternică este înlocuită de zone osteolitice consumate de molii.
Țesutul osos modificat a fost resecat printr-o abordare orală cu ajutorul unui dispozitiv piezoelectric pentru a minimiza probabilitatea de deteriorare a nervului alveolar inferior. În timpul disecției asupra procesului muscular, a existat o altă descărcare de secreție de culoare purulentă, așa cum era de așteptat după tomografia computerizată (Figurile 5a și 5b).
Porțiunile osoase îndepărtate au fost supuse evaluării histopatologice și au evidențiat prezența unei osteomielite abcesive cronice granulare și parțial floră, corespunzătoare istoriei și tabloului clinic (Figura 6).
discuţie
Osteomielita este o inflamație a osului care nu se limitează la măduva osoasă, așa cum sugerează și numele, ci afectează întregul os. Datorită umflăturii inflamatorii, aportul local de sânge poate eșua și poate rezulta necroza osoasă.
Există nenumărate clasificări și subforme ale osteomielitei, de exemplu osteomielita acută, subacută și cronică supurativă și nesupurativă. Sclerozarea difuză, juvenilă sau, de asemenea, în complexe de simptome, cum ar fi în sindromul SAPHO cu sinovită, acnee, pustuloză și hiperostoză.
O clasificare mai recentă (clasificarea Zurich) diferă în primul rând numai între osteomielita acută, denumită osteomielită cronică secundară, dacă persistă mai mult de patru săptămâni și este astfel diferențiată de osteomielita cronică primară [Baltensperger și Eyrich, 2009].
Formele speciale sunt cu siguranță osteonecroza și osteonecroza cauzate de medicamente precum bifosfonați sau denosumab.
Osteomielita cronică acută și secundară sunt de obicei inflamații bacteriene, putride parțiale, fistulant cu sechestru.
Punctul de plecare este de obicei un portal de intrare pentru germeni, ca în prezența bolii parodontale, a rănilor de extracție sau a fracturilor infectate [Baltensperger și Eyrich, 2009].
Osteomielita cronică primară este rară, dar prezintă o mare varietate de cursuri de boală cu cauze în mare parte neclare [Baltensperger și Eyrich, 2009].
Osteomielita acută poate avea un curs supurativ acut sau subacut sau, dacă puroiul este absent, normal din punct de vedere clinic. Pacienții descriu de obicei dureri severe, umflături, edeme sau abcese cu o afectare clară a stării lor generale. De obicei, puroiul poate ieși din decalajul parodontal al dinților afectați, care poate fi slăbit într-un grad mai mare. Acești dinți nu trebuie extrși, deoarece se vor restabili după ce stadiul acut s-a calmat.
Prima opțiune de diagnostic este o imagine panoramică în felie, prin care în osteomielita acută se poate observa adesea puțin, deoarece procesele osteolitice nu sunt suficient de avansate pentru a putea recunoaște ceva. 30 până la 50 la sută din conținutul de minerale trebuie să fi fost pierdut local înainte ca acest lucru să fie reflectat în imaginea cu raze X. Alte opțiuni sunt producerea de tomograme digitale de volum, tomografii computerizate și tomografii cu rezonanță magnetică. Scintigrafiile sunt, de asemenea, realizate pentru a putea evalua activitatea inflamației și pentru a exclude forme speciale de osteomielită în care există mai multe focare în sistemul osos, ca în CRMO, osteomielita multifocală cronică recurentă [Baltensperger și Eyrich, 2009].
Terapeutic, pe lângă tratamentul cu antibiotice, osul necrotic colonizat bacterian este îndepărtat. Se speră că decorticarea va îmbunătăți circulația sanguină locală prin îndepărtarea zonelor infectate cu circulație sanguină slabă și plasarea țesuturilor moi mai perfuzate pe oasele rămase, astfel încât antibioticele care au fost administrate să funcționeze mai bine. Antibioticele utilizate frecvent sunt clindamicina și amoxicilina în combinație cu acidul clavulanic. Oxigenoterapia hiperbară este controversată în literatura de specialitate [Baltensperger și Eyrich, 2009; Esterhai și colab., 1989].
În cazul de față, a existat o osteomielită cronică secundară care s-a agravat acut. Istoricul medical este tipic cu extracția dinților și o fistulă existentă. Osteomielita apare de obicei în regiunea posterioară mandibulară, dar implicarea procesului muscular este rară. Doar abcesul cu umflarea obrazului și a regiunii temporale a dus la diagnosticarea osteomielitei și inițierea terapiei.
PD Dr. Dr. Christian Walter
Dr. Dr. Keyvan Sagheb
Clinica de chirurgie maxilo-facială și policlinică - operații plastice
Medicină universitară a Universității Johannes Gutenberg din Mainz
Augustusplatz 2
55131 Mainz
[email protected]
Dr. Cristina Cotarello
Institutul de Patologie
Centrul Medical al Universității din Mainz
Langenbeckstrasse 1
55131 Mainz
concluzie pentru practică
• Osteomielita este inflamația întregului os.
• În osteomielita cronică acută și secundară, există de obicei o infecție bacteriană a osului bazată pe o legătură directă între cavitatea bucală și osul subiacent.
• Dinții slăbiți pe baza osteomielitei, adesea cu puroiul care iese din spațiul parodontal, nu trebuie îndepărtați, deoarece aceștia se pot întări din nou după stadiul acut.
• Terapia la alegere este antibioza și îndepărtarea chirurgicală a osului necrotic.