Pacient cu ciroză hepatică - prevenirea și tratarea varicelor esofagiene • medic generalist online
Ciroza hepatică este o boală frecventă în Germania, cu o incidență anuală de 25/100 000. Hemodinamica tulburată a ficatului duce la hipertensiune portală și în cele din urmă se pot dezvolta colaterale vasculare, cum ar fi varicele esofagiene. Sângerarea variceală esofagiană este o complicație potențial fatală a cirozei. La ce pacienți și cum trebuie căutate varicele? Cum puteți preveni sângerarea și ce strategii există pentru a preveni un alt eveniment de sângerare după apariția sângerării?
Ciroza hepatică este o boală gravă care poate duce la o varietate de complicații. În plus față de diferite alte morbidități asociate cirozei, complicațiile hemodinamice datorate tulburărilor de circulație se află în centrul problemelor cu care se confruntă pacienții cu ciroză. Datorită remodelării țesutului conjunctiv al ficatului, există o creștere a presiunii în sistemul venei porte. Această hipertensiune portală duce la o creștere a presiunii hidrostatice în vasele venoase din amonte - relevante din punct de vedere topografic și clinic aici sunt în primul rând venele esofagului și ale stomacului, care sunt pasive la presiune și, datorită locației lor submucoase, pătrund în lumenul esofagului sau al stomacului. umflarea stomacului. Varicele esofagiene sau, mai rar, varicele (gastrice) fundice, care sunt temute din cauza riscului de sângerare, se formează.
Estimează riscul de sângerare endoscopic
O clasificare în funcție de riscul de sângerare se efectuează endoscopic. Extinderea varicelor deasupra nivelului mucoasei esofagului (cu insuflație maximă de aer) și prezența unor indicatori de risc precum dungi roșii („semne de culoare roșie”), pete roșii de cireș ridicate (vezi Fig. 2) sau Vezicule de sânge (Fig. 3). Cu cât este mai mare gradul de varice și cu cât există mai multe semne de avertizare, cu atât este mai mare riscul de sângerare. Aproximativ. 25-40% dintre pacienți suferă de sângerări variceale esofagiene în termen de doi ani de la diagnostic.
Screening variceal în ciroză hepatică?
Fiecare pacient cu diagnosticul inițial de „ciroză hepatică” trebuie examinat pentru prezența varicelor esofagiene. În cele din urmă, o evaluare fiabilă a stării este posibilă prin intermediul endoscopiei. În plus, pacientul poate fi tratat imediat în caz de varice relevante pentru terapie. O evaluare clinică bazată pe semne vizibile de hipertensiune portală, cum ar fi: B. colateralele de pe peretele abdominal (așa-numitele caput medusae) sau ascita nu sunt suficiente. Chiar și o evaluare bazată pe valorile de laborator nu permite să se tragă suficiente concluzii cu privire la starea variceală. Dacă constatările variceale sunt negative, o verificare endoscopică la fiecare doi ani este de obicei suficientă.
Preveniți varicele cu beta-blocante?
Întrebarea dacă terapia medicamentoasă specifică poate preveni apariția varicelor esofagiene a făcut obiectul unor studii științifice și, conform stării actuale a literaturii, trebuie răspuns negativ. Într-unul dintre Groszmann și colab. Într-un studiu controlat cu placebo publicat în New England Journal of Medicine în 2005, nu s-a putut găsi un efect protector din utilizarea profilactică a beta-blocantelor neselective. În prezent, nu există prevenire pre-primară pe bază de droguri.
Sângerarea variceală: Cum să preveniți?
În cazul varicelor esofagiene detectabile endoscopic, trebuie efectuată întotdeauna o inspecție mai atentă și, în cazul varicelor cu risc de sângerare, trebuie efectuată și terapia țintită. Varicele de gradul I pot fi de obicei monitorizate dacă nu prezintă indicatori de risc (a se vedea mai sus) și, prin urmare, necesită terapie. Varicele de grad superior (II ° și III °) sunt tratate pentru a preveni sângerarea. Opțiunile terapeutice constau în terapia medicamentoasă și intervenția endoscopică.
Prevenirea drogurilor
Intervenție endoscopică
A doua opțiune de terapie este tratamentul endoscopic al varicelor. După numeroase studii începând cu anii 1990, ligarea benzii de cauciuc (GBL) s-a impus ca metodă de alegere pentru varicele esofagiene. Varicele sunt aspirate și apoi o bandă de cauciuc este împinsă pe baza varicelor folosind un set de ligaturi atașat endoscopului. Avantajul acestei metode este că pacientul nu primește nicio terapie în afara programărilor de control.
În funcție de severitatea constatărilor variceale, sunt de obicei necesare mai multe ședințe la intervale de patru până la șase săptămâni. După ce s-a obținut un rezultat al ligaturii fără varice, intervalul de control poate fi extins la șase până la doisprezece luni. Ca orice procedură endoscopică, GBL este riscant, în special ar trebui menționat aici riscul (iatrogen) de sângerare. Cu toate acestea, la 2,6%, acestea din urmă pot fi clasificate drept scăzute.
Utilizarea beta-blocantelor neselective versus GBL pentru prevenirea sângerării la varicele esofagiene a fost investigată în diferite studii. Într-o meta-analiză a lui Tripathi și colab. [9] nu a arătat nicio superioritate statistic semnificativă pentru ambele metode. În cazul conformității slabe, a efectelor secundare ale beta-blocantelor sau a contraindicațiilor, GBL este de preferat beta-blocantelor. În orice caz, intervalul de control nu trebuie să fie mai lung de douăsprezece luni, chiar dacă varicele au regresat complet sub beta-blocante sau GBL.
Evitați sângerările recurente
Procedura este diferită după ce s-a produs deja sângerare variceală. După gestionarea situației de sângerare acută, controalele endoscopice cu plasă strânsă, cu scopul eradicării varicelor, sunt centrul terapiei. Acest lucru necesită prezentări endoscopice regulate ale pacientului în pregătirea pentru ligatură. Prin urmare, pacientul trebuie să fie informat despre orice tratament necesar pentru ligatură și despre riscurile sale legate de metodă. În multe centre, pacienții sunt, de asemenea, observați spitalizați cel puțin o noapte după GBL.
Ligatura ca metodă de alegere
GBL a apărut ca metodă endoscopică la alegere pentru varicele esofagiene. Studiile comparative cu metode de injecție, cum ar fi scleroterapia utilizând polidocanol, au arătat superioritatea GBL. O imagine diferită apare pentru varicele fundice (gastrice) mai puțin frecvente, care nu sunt discutate aici.
O meta-analiză publicată în Annals of Internal Medicine în 2008 a investigat întrebarea dacă o combinație de terapie endoscopică (GBL) și scăderea hipertensiunii portale pe bază de medicamente (beta-blocante) duce la o reducere mai eficientă a riscului de sângerare decât tratamentul de ligare singur. Au fost incluse 18 studii pe o perioadă de aproximativ 20 de ani. Rezultatul principal este că o terapie combinată a tratamentului ligaturii și beta-blocantelor duce la o reducere semnificativă a riscului de resângerare. O meta-analiză în care combinația de ligatură a benzii de cauciuc plus beta-blocant a fost comparată cu terapia beta-blocantă singură a avut un rezultat comparabil: Și aici a existat un risc semnificativ statistic mai mic de reînnoire a sângerării în cadrul terapiei combinate.
Totuși, ambele metaanalize au în comun faptul că, deși terapia combinată a redus semnificativ riscul de sângerare ulterioară, aceasta nu a afectat mortalitatea. De asemenea, nu a existat o mortalitate mai mare numai cu tratamentul ligaturii sau numai cu medicamente beta-blocante.
Prin urmare, terapia combinată este discutată controversat în literatura actuală; nu există o recomandare generală.
rezumat
Fiecare pacient diagnosticat cu „ciroză hepatică” trebuie să fie examinat endoscopic pentru prezența varicelor esofagiene în momentul diagnosticului. Dacă sunt prezente varice, tratamentul varicelor va fi indicat ca profilaxie primară, cu câteva excepții. Acest lucru se poate face cu beta-blocante neselective la pacienții cu complianță adecvată și fără contraindicații. În caz contrar, legarea benzii de cauciuc este metoda de terapie la alegere.
După ce a avut loc sângerarea, tratamentul ligaturii consecvent - posibil în combinație cu medicamente beta-blocante - poate reduce în mod eficient riscul de sângerare reînnoită. Fig. 4 ilustrează schematic procedura terapeutică diferențială. Datorită multiplelor complicații ale organelor asociate cirozei hepatice existente, este deosebit de important să aveți grijă de acești pacienți într-un centru.