Pacienți cu risc cardiac în cabinetul stomatologic; Detaliu AMP
Ca urmare a schimbărilor demografice, proporția persoanelor în vârstă care solicită tratament dentar este în continuă creștere. În plus, datorită succeselor în prevenirea dentară, vârstnicii de astăzi au semnificativ mai mulți dinți proprii în comparație cu generația anterioară. Acești pacienți, care uneori necesită și doresc și tratamente extinse, inclusiv chirurgicale, suferă adesea de o varietate de boli interne care trebuie luate în considerare la planificarea și efectuarea tratamentului. În cele ce urmează, relevanța diferitelor boli cardiace preexistente este examinată mai atent și măsurile de precauție care trebuie luate și respectate în contextul terapiei dentare sunt explicate în detaliu.
Un istoric medical atent și detaliat stă la baza tratamentului. Aceasta este singura modalitate de a identifica riscurile și de a le încorpora în planificarea tratamentului. Mulți pacienți sunt familiarizați cu bolile lor, dar deseori nu reușesc să-și recunoască relevanța pentru tratamentul dentar. Adesea trebuie dedus ce boli sunt prezente din medicamentele prescrise. Dacă aveți dubii, este recomandabil să solicitați un plan curent de medicamente de la medicul dumneavoastră de familie. Chiar și în cazul pacienților de lungă durată, anamneza (anamneză generală, specială și familială) în ceea ce privește bolile generale și medicația la domiciliu trebuie actualizată periodic.
Boli cardiovasculare
Factorii de risc cardiovascular afectează, de asemenea, sănătatea bucală [24]. Ocluziile vasculare din vasele mici gingivale duc la scăderea fluxului sanguin acolo. Ca urmare, există mai puține leucocite în gingivă, ceea ce înrăutățește sistemul imunitar. Acest lucru favorizează colonizarea bacteriană și crește rata gingivitei. Este discutată și implicarea germenilor orali în dezvoltarea arteriosclerozei arterelor coronare și a carotidelor [9, 11]. Un studiu scoțian a arătat că o igienă orală bună a redus numărul deceselor cardiovasculare. Din cei 11.900 de pacienți care au fost examinați pe o perioadă medie de 8,1 ani, cei cu igienă orală slabă au avut un risc semnificativ crescut de deces cardiovascular [6]. În special, pacienții cu boli cardiace anterioare ar trebui să fie motivați să practice o bună igienă orală și să fie integrați într-un sistem de rechemare strâns legat.
hipertensiune
Tensiunea arterială crescută (> 140/90 mmHg) este o boală răspândită. 25-35% din populația totală este afectată [16]. Hipertensiunea arterială este un factor de risc cardiovascular cu morbiditate și mortalitate însoțitoare ridicate. Orice creștere a tensiunii arteriale poate duce la leziuni vasculare sau rupturi, care pot declanșa ulterior arterioscleroza, un accident vascular cerebral sau un atac de cord [25]. Terapia include așa-numita modificare a stilului de viață. Înseamnă o reducere a aportului de sare de masă, scăderea în greutate, evitarea consumului de alcool și nicotină, precum și creșterea activității fizice, în combinație cu o terapie adecvată cu medicamente. Mulți pacienți trebuie să ia medicamente antihipertensive. Majoritatea acestor medicamente antihipertensive pot provoca reacții adverse precum xerostomie, gingivită, stomatită, hiperplazie gingivală, angioedem și halitoză în cavitatea bucală [23].
În combinație cu anestezice locale care conțin adrenalină, eliberarea crescută de adrenalină endogenă sub stres sau durere poate duce la o creștere masivă a tensiunii arteriale (criză hipertensivă). Prin urmare, trebuie utilizate numai anestezice locale care conțin adrenalină cu o concentrație maximă de 1: 200.000, injecția intravasculară trebuie evitată printr-o aspirație atentă și preparatele care conțin adrenalină precum de ex. Cordoanele de retracție care conțin adrenalină nu trebuie utilizate pentru a opri sângerarea. Trebuie respectate și dozele limită de anestezice locale [5]. În plus, este recomandabil să programați întâlniri după-amiaza, dacă este posibil, deoarece tensiunea arterială este mai scăzută dimineața și pacienții primesc de obicei diuretice dimineața, pe lângă medicamentele antihipertensive. O durere de cap severă este un semn al hipertensiunii arteriale și trebuie verificată întotdeauna prin măsurarea imediată a tensiunii arteriale. Tratamentul nu este posibil dacă tensiunea arterială este peste 180/120 mmHg. În astfel de cazuri, intervențiile elective trebuie anulate și intervențiile de urgență trebuie efectuate pe bază de internare [27].
Hipotensiune
Hipotensiunea ortostatică este definită ca o scădere clară a tensiunii arteriale (sistolică> 20 mmHg și diastolică> 10 mmHg) în decurs de 3 minute după o schimbare de poziție de la orizontală la verticală. Sincopa apare din cauza perfuziei insuficiente a SNC. La pacienții cu vârsta peste 65 de ani, până la 20% au hipotensiune ortostatică [8,17]. Ca prim pas, pacientul trebuie așezat plat cu picioarele ridicate pentru a facilita recircularea sângelui.
Boala coronariană (CHD)
În Germania, 50.000 de persoane mor în fiecare an de infarct miocardic acut [19]. CHD este cea mai frecventă cauză de deces în țările industrializate, între 30 și 40% [20]. Creșterea arteriosclerozei vaselor coronare duce la o ocluzie trombotică, care duce la reducerea perfuziei și ischemiei miocardului. Sindromul coronarian acut rezultă din aceasta. Durerea bruscă a pieptului, cunoscută sub numele de „angina pectorală”, este un simptom tipic principal [25]. În angina pectorală stabilă, durerea dispare în câteva minute în repaus sau prin administrarea de spray nitrolingv. Dacă simptomele persistă mai mult de 15 până la 20 de minute și nu se ameliorează cu 1 până la 2 pufuri de spray nitrolingual, se suspectează un infarct miocardic acut [3]. Medicul de urgență trebuie notificat imediat. În timpul infarctului, părți ale mușchiului inimii au murit deja din cauza perfuziei reduse. Pacienții raportează de obicei dureri retrosternale care pot iradia către brațul stâng, gât și maxilar. Femeile, pacienții vârstnici și diabeticii, în special, au adesea simptome atipice, cum ar fi dificultăți de respirație, greață/vărsături, transpirație, sincopă sau dureri abdominale și de spate [3].
Este important să evitați tahicardia atunci când tratați pacienții cu CHD pentru a preveni deteriorarea alimentării cu oxigen a inimii. Este recomandat să monitorizați alimentarea cu oxigen cu un puls oximetru în timpul tratamentului. Datorită riscului de complicații cardiace, în special Aritmii cardiace, nu trebuie efectuat niciun tratament dentar de rutină în primele 6 luni după un infarct miocardic. Există un risc ridicat de re-infarct. Același lucru se aplică pacienților cu angină pectorală instabilă. În situații de urgență, acești pacienți trebuie direcționați la o clinică. Medicamentele de urgență și monitorizarea tensiunii arteriale și a saturației cu oxigen sporesc siguranța în timpul terapiei [18]. Doza de adrenalină nu trebuie să depășească 0,035 mg la pacienții cu CAD și terapia cu beta-blocante neselective. Cablurile de retracție care conțin adrenalină trebuie evitate datorită absorbției rapide [14].
Aritmii cardiace
În cardiologie, aritmiile sunt împărțite în bradicardie (100 bătăi/min.). În bradicardie, ritmul cardiac scade datorită iritării sistemului nervos parasimpatic. Acest lucru poate fi declanșat de manipularea în gât, dar și de anestezicele locale care conțin adrenalină, cum ar fi în așa-numitul atac Adam Strokes: Acest lucru duce la inconștiență, posibil cu convulsii, din cauza anemiei cerebrale ca urmare a aritmiilor cardiace. Pentru a evita astfel de bradicardii, sunt implantate stimulatoare cardiace. Pacienții cu stimulator cardiac nu au nevoie de protecție cu antibiotice [1], dar ar trebui luată în considerare posibila interferență cu stimulatorul cardiac. Situația datelor nu este clară aici: mai ales cu stimulatoare cardiace mai vechi, fără ultrasunete, fără test de vitalitate electrică și fără dispozitive electrochirurgicale [2]. Este recomandabil să solicitați pacienților ID-ul cardiac și ultima verificare a stimulatorului cardiac (cel puțin o dată la 12 luni).
În tahicardie, ritmul cardiac crește, declanșat de exemplu de durere, stres și frică. La pacienții cu antecedente de boli cardiace, flutterul ventricular sau fibrilația ventriculară pot apărea în cursul tratamentului dentar. Pacientul trebuie resuscitat imediat. Prin urmare, stresul tratamentului trebuie evitat ori de câte ori este posibil în acest grup de pacienți. Dacă există o aritmie severă, trebuie utilizate anestezice locale lipsite de adrenalină pentru a evita tahicardia de la injecția intravasculară. Echipamentele de urgență care includ un defibrilator automat pot salva vieți aici. Pacienții cu tahicardii recurente sunt tratați cu defibrilatoare implantabile. Acestea declanșează defibrilarea în caz de stop cardiac sau fibrilație ventriculară. Aici sunt necesare verificări periodice ale dispozitivului (cel puțin o dată la 6 luni).
Fibrilația atrială este cea mai frecventă aritmie cardiacă, afectând 35% dintre cei peste 90 de ani [4]. Pacienții sunt tratați și cu medicamente anticoagulante pentru a evita embolia [25]. Prin urmare, pacientul ar trebui să fie informat despre un risc crescut de sângerare și intervenția ar trebui să fie susținută de măsuri hemostatice locale.
Boală cardiacă corectată
În fiecare an, aproximativ 30.000 de pacienți din Germania primesc o supapă cardiacă mecanică sau biologică. Pentru pacienții care au nevoie de o supapă cardiacă artificială sau de un transplant de inimă, în mod ideal ar trebui să aibă loc o restaurare dentară completă înainte de implantare pentru a elimina posibilele surse de infecție. Conform liniilor directoare ale AWMF, nu pot fi efectuate tratamente dentare în primele 6 luni după înlocuirea valvei, deoarece aici este cel mai mare risc de endocardită severă. Intervențiile de urgență care nu pot fi amânate trebuie efectuate în regim de internare, în strânsă consultare cu medicul cardiolog [7].
Endocardită
Inflamația stratului miocardic interior (endocard) apare dintr-o leziune a endocardului. Aici se formează un tromb și este colonizat de bacterii. Acest tromb se poate răspândi în tot corpul și poate provoca o boală sistemică. Germenii dentogeni au fost detectați în endocardita infecțioasă. Bacteremia poate fi declanșată deja prin spălarea dinților. Aceste bacterii pătrund în fluxul sanguin și se pot acumula pe valve cardiace bolnave sau artificiale și pot provoca endocardită. Prevalența bacteriemiei pentru diferite proceduri dentare este prezentată în Tabelul 1 [26]. Indicațiile pentru profilaxia antibioticelor au fost reduse din ce în ce mai mult în ultimii ani și includ acum doar 4 grupuri de pacienți cu risc crescut (Tab. 2) [21]. În intervențiile care implică manipularea gingiei, a regiunii dintelui periapical sau cu perforații ale mucoasei bucale, trebuie utilizată protecție antibiotică [22]. Acestea includ următoarele tratamente: intervenție chirurgicală (extracție, ESC, intervenție chirurgicală PA, implantări), injecții intraligamentare, curățarea dinților sau implanturilor (dacă este de așteptat sângerare) și inserarea cordoanelor de retracție.
Se știe acum că o igienă orală atentă, un sistem bun de rechemare și o bună dezinfecție orală pot reduce semnificativ bacteremia și riscul asociat de endocardită [6,15]. Regimul standard constă dintr-o doză unică de 2 g de amoxicilină cu 30 până la 60 de minute înainte de procedură. Clindamicina 600 mg este recomandată pentru alergia la penicilină [22] (Tab. 3). O doză repetată este necesară numai pentru proceduri foarte lungi (> 4 ore). Este posibil să fie necesară ajustarea dozelor la pacienții cu insuficiență renală severă. Aici doza trebuie discutată cu medicul internist tratant. Pacienții cu stenturi sau ocoliri nu prezintă un risc crescut de endocardită, prin urmare, ecranarea antibioticelor nu este indicată aici în mod implicit. Grupurilor de pacienți descrise li se administrează adesea medicamente pentru diluarea sângelui, deoarece prezintă un risc crescut de tromboză. Mai ales după intervenții chirurgicale, cum ar fi o implantare de stent, pacienții primesc 2 medicamente anticoagulante pentru o perioadă de timp definită. În această perioadă, intervențiile dentare trebuie amânate sau efectuate în centre specializate, în strânsă consultare cu cardiologul.
Insuficienta cardiaca
În țările industrializate occidentale, prevalența insuficienței cardiace este de aproximativ 3% din populație. S-au făcut progrese considerabile în tratament în ultimele trei decenii, îmbunătățind astfel semnificativ evoluția bolii și prognosticul multor pacienți cu insuficiență cardiacă. Incidența insuficienței cardiace crește aproape exponențial odată cu vârsta. Peste jumătate dintre pacienții care necesită tratament intern pentru insuficiență cardiacă au acum peste 65 de ani [12]. Deficitul de respirație și edemul sunt principalele simptome ale insuficienței cardiace. Așezarea pacientului plat pentru intervenții dentare este contraindicată din cauza deficitului crescut de respirație. Ori de câte ori este posibil, pacienții cu boli cardiace preexistente ar trebui să fie poziționați vertical pentru tratament. Alte simptome care pot fi observate de medicul dentist și care indică insuficiență cardiacă includ cianoza buzelor și a mucoaselor [25].
New York Heart Association împarte insuficiența cardiacă în 4 grade de severitate [10] (Tab. 4). Începând cu gradul 3, tratamentele nu mai trebuie efectuate în ambulatoriu. Mulți pacienți cu insuficiență cardiacă primesc anticoagulante, de aceea este de așteptat o tendință crescută de sângerare în timpul intervenției chirurgicale. Pacienții cu glicozide cardiace sunt predispuși la greață/vărsături. Prin urmare, ar trebui evitată iritarea reflexului gag. Cu diuretice, agenți antihipertensivi și vasodilatatoare, trebuie evitate și concentrații mari de adrenalină. Tabelul 5 oferă o prezentare generală a efectelor secundare ale medicamentelor pentru insuficiență cardiacă. Aici este recomandabil să dați întotdeauna un număr de urgență pentru a da pacientului un sentiment de siguranță.
Concluzie
În principiu, pacienții cu boală cardiacă anterioară trebuie să aibă întotdeauna starea actuală, de exemplu dacă insuficiența cardiacă, hipertensiunea sau angina pectorală este prezentă și medicamentul este întrebat. Tratamentele trebuie să fie cât mai libere de stres și în sesiuni scurte. De regulă, dacă pacienții pot gestiona 1 până la 2 etaje fără dificultăți de respirație, există un risc perioperator scăzut. Dacă pacientul nu reușește să facă acest lucru, internistul curent ar trebui să fie chemat la [13]. În consultare reciprocă, riscul tratamentului poate fi evaluat și, dacă este necesar, medicamentul poate fi modificat, procedura amânată sau terapia planificată în condiții de internare.
Dacă apare durere precordială în timpul tratamentului, nitrospray trebuie să fie disponibil și tratamentul trebuie oprit ca măsură de precauție. Anestezia locală trebuie să conțină cea mai mică concentrație de adrenalină posibilă pentru a evita complicațiile; Cu toate acestea, eliminarea adecvată a durerii rămâne obligatorie, deoarece durerea și stresul pot duce și la decompensări la acești pacienți. Hemostaza atentă și îngrijirea rănilor sunt importante, deoarece medicamentele pentru subțierea sângelui sunt aproape întotdeauna luate.
Mai multe despre autorul articolului tehnic: Dr. Linda Daume