Pancreatita acuta
Pancreatita acuta
- | Tipărește |
→ Definiție: În pancreatita acuta este o inflamație acută a pancreasului ca urmare a autolizei. Rezultatul poate include pierderea funcției endocrine sau exocrine (a se vedea, de asemenea Anatomia pancreasului ).
→ Epidemiologie: Incidența în Europa este de 10-20/100.000 de locuitori pe an (și tendința este în creștere). Vârful manifestării la bărbați este între 30 și 40 de ani. Ani de vârstă, pentru femeile cu vârste cuprinse între 50 și 60 de ani vârstă.
→ Etiologie:
→ I: Boala tractului biliar : Sub formă de pancreatită biliară acută, cea mai frecventă formă în 55% din cazuri. Acestea includ:
→ 1) Cholecysto- sau Choledocholithiasis, de asemenea
→ 2) Stenoze ale Papilei Vateri.
→ II: Abuzul de alcool : Este detectabil în 35% din cazuri.
→ III: Idiopatic ca diagnostic de excludere.
→ IV: Mai mult Ursa chen : Sunt rare; Acestea includ:
→ Patogenie:
→ I: Cauza pancreatitei acute este autodigestia prin eliberarea enzimelor pancreatice activate.
→ II: La început există umflarea edematoasă a pancreasului de 2-3 ori dimensiunea inițială.
→ III: Ca urmare a deteriorării celulare, enzimele (de exemplu, tripsina, chimotripsina, elastaza, lipaza pancreatică, amilaza, ribonucleaze) sunt eliberate.
→ IV: Când procesul inflamator se răspândește în țesutul gras peripancreatic, necroza de colicație se dezvoltă prin topire.
→ V: Lipaza eliberată inițiază saponificarea acizilor grași prin calciu (= stropire de var).
→ VI: Pe măsură ce boala progresează, pancreatita hemoragică-necrotizantă se poate manifesta în cursul expansiunii necrozei.
→ Clasificare: Pancreatita acută este împărțită în 3 etape în funcție de severitatea sa:
→ Eu: Severitatea 1 : Creatită acută edematoasă pan pană. Există în 80-85% din cazuri și are o rată a mortalității de 0%.
→ II: Severitatea 2 : Pancreatita parțială necrozantă acută, împreună cu necroza totală, se manifestă în 15-20% din cazuri. Mortalitatea este> 15%.
→ III: Severitatea 3 : Pancreatita acută necrozantă cu necroză totală. Aici letalitatea este> 50%.
→ Clinica:
→ I: Principalul simptom este durerea bruscă, violentă, care iradiază în spate în formă de centură.
→ II: Gastrointestinal : Greață, vărsături, tensiune elastică a peretelui abdominal (= burta de cauciuc), meteorism, posibil subileu, Ascita, Icter (mai ales dacă aveți boală de calculi biliari).
→ III: Cardio pulmonar : Tahicardie, hipotensiune arterială cu risc de simptome de șoc și posibilă dezvoltare a uneia Revărsat pleural (stânga> dreapta).
→ IV: Mai departe Simptome : Sunt oare Febră, înroșirea feței (= Ru beoi faciei), oligurie, anurie, encefalopatie
→ Relevant clinic: Prognosticul este nefavorabil, următoarele simptome sunt semne ale pancreatitei hemoragice-necrozante:
→ A) Cullen- caracter : Rar cu sângerări periumbilicale.
→ B) Semnul Gray Turner : Sângerări în zona flancurilor.
→ C) Semnul vulpii: Sângerări în regiunea inghinală.
→ Complicații:
→ I: Local :
→ 1) Infecția bacteriană a necrozei pancreatice cu apariția complicațiilor septice și riscul insuficienței multiple a organelor.
→ 3) Eroziune vasculară cu sângerări gastrointestinale severe,
→ 4) Pătrunderea în organele vecine și formarea ulterioară a fistulei intestinale.
→ II: Sistemic :
→ 1) Șoc circulator,
→ 3) Insuficiență pulmonară și ARDS,
→ 5) Diabetul zaharat.
→ Diagnostic:
→ I: Anamneză/examen clinic ung : Debut acut, dureri abdominale violente în formă de centură, febră, greață, vărsături, abuz de alcool, antecedente de calculi biliari. Burtă de cauciuc sensibilă la presiune palpatorie, eventual semne Cullen și Grey-Turner etc.
→ II: laborator :
→ 1) Diagnosticul enzimelor pancreatice : Determinarea lipazei (elastazei) și a amilazei i.S.
→ Relevant clinic:
→ A) Lipaza este pancreatică specifică și o creștere de 3 ori a enzimei peste intervalul normal superior este o dovadă a pancreatitei.
→ B) Deoarece amilaza are izoenzime diferite, de ex. amilaza salivară, care reprezintă cea mai mare proporție din concentrația totală de amilază, nu este specifică pancreaticului. Hiperamilazemia poate fi găsită printre altele de asemenea, pentru parotită, abdomen acut și insuficiență renală.
→ C) Severitatea pancreatitei nu se corelează cu nivelul creșterii enzimei, mai degrabă cu parametrii CRP (> 15mg/dl) sau calciu (
→ 2) Pancreatita biliară : Odată cu creșterea Colestaza - Parametri precum AP, LAP, yGT și bilirubina directă.
→ 3) Alți parametri : (de asemenea, pentru controlul progresului) sunt hemoleucograma, electroliți (mai ales Hipocalcemie, ECG constată hipocalcemie, etc.), starea de coagulare, zahărul din sânge, proteine totale, echilibru acido-bazic, substanțe urinare.
→ Relevant clinic:
→ A) CRP : Reprezintă un parametru de severitate și indică pancreatită necrozantă în caz de persistență sau recurență.
→ B) Scorul Ranson : Utilizat pentru a evalua prognosticul pancreatitei acute și include următorii parametri:
→ III: Proceduri de imagistică :
→ 1) Sonografie phie :
→ A) Prezentarea unei pancreatite acute este adesea mai dificilă ca urmare a unui reflex stomacal sau a unei atonii intestinale (= meteorism).
→ B) În cazul pancreatitei edematoase, poate fi identificat un pancreas neomogen clar mărit, delimitat indistinct, posibil cu o mică margine fluidă.
→ C) Pancreatita necrotizantă se caracterizează prin evidența zonelor de necroză hipoecogenă.
→ D) Mai mult, i.a. Abcese, Pseu docisti, Calculi biliari (pancreatită biliară) sau a Ascita reprezentabil.
→ 2) roentgen :
→ A) abdomen înregistrare de ansamblu : Cu posibile dovezi ale calcificării pancreatice (= pancreatită cronică ), Calculi biliari, secțiuni intestinale umplute cu aer cu subileu sau în aer liber cu perforație.
→ B) Raze x la piept : Eventual. Reprezentarea unui Revărsat pleural (mai ales în stânga), plăci- Atelectazie sau un bazal pneumonie .
→ 3) CT : Pentru reprezentarea exactă a structurii organului.
→ 4) ERCP : Dacă se suspectează o geneză biliară, posibil cu o papilotomie simultană.
→ 5) Biopsie cu ac fin : (Sonografie sau controlat CT): Cu citologie (detectarea celulelor necrotice) și bacteriologie (pentru E. Coli, Enterococci, Klebsiella etc.) Aplicat atunci când se suspectează necroza.
→ Relevant clinic:
→ A) Nivelul de amilază/lipază pancreatică nu se corelează cu severitatea sau prognosticul pancreatitei.
→ B) Următoarele vorbesc despre un curs sever de pancreatită (= pancreatită necrozantă):
→ 1) Creșterea proteinei C reactive (> 150 mg/l),
→ 2) Creșterea LDH (> 350U/l),
→ C) Modificările de laborator ale următorilor parametri (creșteri ale LAP, AP, yGT și bilirubinei directe) sugerează pancreatită biliară.
→ Diagnostic diferentiat: Următoarele trebuie deosebite în special:
→ II: Boli cardiovasculare : Aortas anevrism, Embolie pulmonară și mai ales infarctul posterior.
→ III: Alte cauze: Pancreatita acută datorată:
→ 1) Boli sistemice precum Sarcoid și SLE etc.
→ 2) Astfel de boli metabolice fibroză chistică, Etc.
→ Relevant clinic: Atât infarctul miocardic, cât și pancreatita prezintă simptome similare cu durere, simptome de șoc, dar și modificări ale EKG (de exemplu semne de deteriorare a peretelui exterior cu negativitate terminală T), astfel încât enzimele lipază, troponina I și T sunt utilizate pentru diagnosticul diferențial.
→ III: Alte boli : Semne de pseudoperitonită în diabetul pre-/comă, Criza Addison precum și alte boli, cum ar fi rotația tulpinii unui chist ovarian, sarcina extrauterină, dar și intoxicațiile (de exemplu, intoxicația cu medicamente), insuficiență renală acută, Etc.
→ Terapie:
→ I: Măsuri generale : Monitorizare medicală intensivă a pacientului cu repaus la pat și hrană orală și abstinență lichidă, precum și monitorizare atentă a:
→ 1) Cardiovascula : Puls, RR, CVP, respirație.
→ 2) Examinarea abdomenului : Intensitatea durerii, palparea abdominală, auscultația (sunete intestinale), sonografia abdomenului, dacă tabloul clinic se deteriorează, CT abdominal.
→ 3) Echilibrul fluidelor, controlul funcției renale (creatinină, uree) și electroliți (Ca 2+, K +, Na +).
→ 4) Parametrii chimici de laborator : CRP, lipază, hemogramă, HK, glucoză, starea coagulării (INR/Quick, pTT), parametrii colestazei AP, LAP, yGT, bilirubină directă, analiza gazelor din sânge ( Fig.: Valorile standard ale analizei gazelor din sânge ), Etc.
→ II: Înlocuirea parenterală a electrolitului/volumului ziune : Deoarece există adesea hipovolemie extremă în pancreatita acută, se folosește o cantitate de 4-10 l (ZVDsoll 4-12cm H2O).
→ Relevant clinic:
→ A) Cu substituție de volum mare (> 4l), este indicată administrarea a 500ml dintr-o soluție de albumină 5% per 4l.
→ B) Până acum a existat o abstinență alimentară până la eliberarea de durere. Cu toate acestea, s-a demonstrat că o dietă timpurie sau hrănirea cu sânge (cel târziu în a 3-a zi) crește integritatea intestinală și reduce translocația bacteriilor intestinale (= scăderea riscului de infecție).
→ C) Dieta este construită cu alimente cu conținut scăzut de grăsimi, poate fi indicată administrarea de preparate enzimatice.
→ III: analgezie : Multe opiacee sunt contraindicate din cauza spasmului papilar.
→ 1) Ușor pancreati este : Metamizol (Novalgin) p.o. sau ca o infuzie scurtă; Doză unică 500-1000mg până la max. 6000mg/zi.
→ 2) Pancreatită severă : Petidina (Dolantin) s.c. sau i.v. cu o singură doză de 50-100mg la fiecare 4-6 ore până la max. 500 mg/zi.
→ IV: Măsuri suplimentare :
→ 1) Pentru profilaxia ulcerului de stres administrarea IPP, pentru profilaxia tromboembolismului ciorapi de compresie și Heparină cu doze mici .
→ 2) Terapia cu antibiotice : Indicațiile includ Sepsis, necroză infectată, pseudochisturi sau abcese. Antibioticele importante sunt carbapenemele, de ex. Imipenem 3x 500mg i.v., alternativ ciprofloxacină 2x 200mg/d i.v. combinat cu metronidazol timp de cel puțin 7-10 zile.
→ 3) Terapia complicațiilor :
→ A) Eventual. Înlocuirea calciului Hipocalcemie sau tetanie.
→ B) Tratamentul insuficienței renale acute prin substituție de lichide, crescând diureza cu Furosemid (250 mg i.v.), hemodializă dacă este necesar.
→ C) Terapia insuficienței respiratorii prin monitorizarea atentă a BGA ( Fig.: Valorile standard ale analizei gazelor din sânge ), Aplicare de oxigen și, dacă este necesar, ventilație controlată.
→ E) Tratamentul unui ileus paralitic.
→ IV: Terapie intervențională : Este indicat în pancreatita biliară. Un ERCP se efectuează cu extracție consecutivă a pietrei și, eventual, cu papilotomie.
→ V: Terapia operatorie : Indicațiile sunt pancreatite biliare sau acute necrozante:
→ 1) Pancreatita biliară : Colecistectomia după ce simptomele acute s-au rezolvat, de obicei după 2-4 zile.
→ 2) Pancreatita necrotizantă : Necrosectomie ușoară sau revizuire pancreatică de obicei combinată cu o spălare deschisă. Procedura chirurgicală trebuie efectuată în jurul celei de-a 10-a zile, deoarece în acest moment zonele de necroză sunt demascate și nu există riscul de infecție (crește semnificativ doar în jurul celei de-a 14-a zile).
→ Prognoza:
→ I: Prognozele nefavorabile includ creșterea CRP și LDH, precum și una în curs de dezvoltare sau progresivă Hipocalcemie .
→ II: În funcție de severitatea pancreatitei acute, riscul de deces poate fi cu mult peste 50%.
→ III: Mai ales în cazul pancreatitei induse de alcool sau aici, nu este neobișnuit să se dezvolte o formă cronică.
→ Prevenirea recidivelor: Accentul este pus pe eliminarea cauzei. Acestea includ:
→ I: Abstinența de la alcool,
→ II: Terapie adecvată pentru hipertrigliceridemie și des Hiperparatiroidism,
→ III: Întreruperea medicamentelor pancreatice și
→ IV: Reabilitarea căilor biliare.