Pancreatita acută și cronică

Durere, substituție sau terapie specifică

Peter Stiefelhagen, Hachenburg

Terapia de bază pentru pancreatita acută - edematoasă sau necrozantă - este înlocuirea volumului și terapia durerii. Terapia cu antibiotice trebuie inițiată întotdeauna dacă se detectează necroză. De asemenea, se recomandă o dietă enterală timpurie. Pancreatita cronică se caracterizează prin dureri abdominale și pierderea funcției pancreatice exocrine și endocrine. Scopul terapiei medicamentoase este, prin urmare, controlul eficient al durerii și tratamentul insuficienței exocrine și al situației metabolice diabetice. Terapia cu medicamente 2004; 22: 170-3.

Pancreatita acuta

În pancreatita acută, se face distincția între două forme, forma ușoară edematoasă și forma severă necrozantă. Cel mai frecvent declanșator este abuzul de alcool, urmat de pietre ale căilor biliare încarcerate în zona papilei vateri. Cauzele mai puțin frecvente sunt hiperlipoproteinemia, în special hipertrigliceridemia, hipercalcemia, cauzele medicamentoase și iatrogene.

Elucidarea patogeniei pancreatitei acute a făcut pași mari în ultimii ani. Cu toate acestea, diferitele abordări pentru o terapie specifică pancreasului, de exemplu prin inhibarea proteazei, s-au dovedit până acum că nu au succes. Probabil că această abordare terapeutică vine prea târziu.

Pancreatită edematoasă

Tratamentul pancreatitei edematoase constă în esență în abstinența orală din alimente, volumul parenteral, aportul de glucoză și electroliți și gestionarea adecvată a durerii. În plus, este recomandabil să se monitorizeze circulația, să se echilibreze importul și exportul și pierderea adesea considerabilă de lichid prin edemul pancreatic și în retroperitoneu și să se monitorizeze funcția de zahăr din sânge, rinichi și plămâni. În plus față de metodele moderne de imagistică, un parametru important pentru evaluarea evoluției bolii este proteina C-reactivă (CRP).

Pancreatita necrotizantă

Tratamentul pancreatitei acute necrozante severe este o provocare interdisciplinară care necesită cooperarea chirurgilor și a medicilor de terapie intensivă. Terapia inițială constă într-o înlocuire a lipsei de volum adesea foarte pronunțate. Acest lucru este cauzat atât de aportul redus, cât și de sechestrarea în cavitatea abdominală și retroperitoneu. Cantitatea necesară poate fi mai mare de 10 litri pe zi. Înlocuirea adecvată a fluidelor îmbunătățește perfuzia organelor și, prin urmare, poate contracara dezvoltarea sau extinderea necrozei. Indiferent dacă are sens expansorii de plasmă sau chiar hemodiluția terapeutică este controversat.

Îmbunătățirea prognosticului

De mulți ani s-a căutat medicamente care arată un efect cauzal și de ameliorare a prognosticului la pacienții cu pancreatită acută. Conceptul de inhibare a proteazei nu s-a dovedit a avea succes. Și cu somatostatină, datele din literatura de specialitate cu privire la efectul asupra evoluției pancreatitei sunt controversate. S-au pus mari speranțe pe principiul inhibării PAF (factor de activare a trombocitelor). PAF este destinat să îmbunătățească mediatorii cheie relevanți patogenetic în pancreatita acută. Cu toate acestea, datele pozitive inițiale cu astfel de substanțe nu au putut fi confirmate în studii mai ample. Astfel, până în prezent, nu există o farmacoterapie specifică pentru pancreatita acută.

Dacă necroza organelor este detectată prin CT de contrast, trebuie așteptată o evoluție severă predispusă la complicații, mai ales dacă necroza se infectează bacterian, ceea ce agravează semnificativ prognosticul. Cu toate acestea, colonizarea bacteriană nu are loc imediat, ci în decurs de 1 până la 3 săptămâni. Datorită spectrului agenților patogeni, bacteriile par să provină din colon, prin care fie migrează direct din colonul transvers în pancreas, fie intră în pancreas prin calea limfatică. Conform rezultatului unei meta-analize, evoluția bolii și astfel prognosticul pot fi influențate pozitiv de administrarea profilactică a antibioticelor în pancreatita necrozantă. Imipenem (3 x 500 mg pe zi) sau combinația de ofloxacină (3 x 200 mg pe zi) plus metronidazol (3 x 500 mg pe zi) sunt recomandate pentru un total de 14 zile.

Recent s-a discutat dacă o astfel de administrare profilactică de antibiotice ar putea promova dezvoltarea infecțiilor fungice și, prin urmare, tratamentul cu antibiotice nu ar trebui, în general, recomandat dacă se detectează necroza.

Terapia durerii

Pentru terapia durerii, se recomandă o monoterapie personalizată, de exemplu cu metamizol, tramadol sau buprenorfină. Chiar dacă perfuzia continuă cu procaină este răspândită, administrarea intravenoasă de buprenorfină este superioară unei astfel de terapii cu procaină în ceea ce privește efectul său de ameliorare a durerii. Dacă monoterapia nu este suficient de eficientă, trebuie combinate diferite analgezice, și anume periferice eficiente cu eficiență centrală (de exemplu, metamizol plus tramadol). Aplicarea percutanată a unui opioid, de exemplu fentanil, are avantajul unui nivel eficient constant. Dacă tratamentul eșuează, bupivacaina poate fi administrată și printr-un cateter epidural. Administrarea preparatelor enzimatice în contextul pancreatitei acute pentru terapia durerii nu are niciun efect.

nutriție

O schimbare de paradigmă a avut loc în ultimii ani în ceea ce privește nutriția în pancreatita acută. Nutriția enterală timpurie prin intermediul unei sonde jejunale este recomandată astăzi, deoarece nutriția enterală poate preveni infecția secundară a necrozei și, astfel, reduce riscul de septicemie. Riscul de ileus paralitic este, de asemenea, influențat pozitiv. Prin urmare, este recomandabil să începeți să faceți dietă încă din a 3-a zi, sub forma ușoară sau moderat severă de pancreatită acută. În forma severă, nutriția enterală continuă cu o dietă elementară ar trebui efectuată din ziua 3, printr-un tub de alimentare care este plasat distal de ligamentul Treitz în jejun. Adăugarea de glutamină la dieta parenterală ar putea fi benefică.

Pancreatita biliară

În pancreatita biliară, există o indicație urgentă pentru ERCP (colangiopancreatografie endoscopică retrogradă) pentru a detecta pietre ale căilor biliare cu posibilă îndepărtare prin papilotomie. Colecistectomia electivă trebuie apoi efectuată la intervale de timp. Tratamentul unui abces pancreatic ca o sechelă târzie a pancreatitei acute ar trebui să fie în primul rând antibiotic conservator până când este delimitat complet. Abia atunci apare întrebarea dacă abcesul trebuie reparat prin drenaj intervențional sau chirurgical.

Pancreatită cronică

Pancreatita cronică este o boală inflamatorie progresivă a pancreasului, care se caracterizează prin modificări ireversibile ale organelor morfologice, care duc la dureri abdominale recurente sau persistente și, în cele din urmă, la insuficiență funcțională exocrină și ulterior endocrină.

Cea mai frecventă cauză este abuzul excesiv de alcool pe parcursul mai multor ani. Prin urmare, îngrijirea psihosocială a pacientului cu o atenție specială la problema alcoolului este de o mare importanță. Abstinența absolută a alcoolului este baza oricărei terapii. Nu există o dietă specială pentru pacienții cu pancreatită cronică (Tab. 1). Cu toate acestea, în principiu, este recomandabil să urmați inițial o dietă cu conținut scăzut de grăsimi, cu 5 până la 7 mese mai mici, răspândite pe parcursul zilei. De regulă, conținutul de grăsimi al dietei ar trebui să fie între 60 și 100 g/zi. În plus, conținutul de proteine ​​al dietei ar trebui crescut. Administrarea parenterală intramusculară a vitaminelor liposolubile poate fi de asemenea necesară dacă boala durează mult timp cu malabsorbție.

Tratamentul durerii medicamentoase pentru pancreatita cronică ar trebui să se bazeze pe recomandările OMS pentru tratamentul durerii persistente în bolile cronice (Tab. 2). Dacă analgezicele nu pot controla în mod adecvat durerea sau dacă există riscul dependenței de opiacee, trebuie discutată terapia chirurgicală sau intervențională.

O indicație pentru terapia de substituție cu enzime pancreatice în pancreatita cronică există cu următoarele constatări:

• Steatoree peste 15 g/zi
• Pierdere în greutate
• Diaree
• Meteorism puternic
• Plângeri dispeptice
• ca o încercare de terapie pentru durere

Deoarece pancreasul sănătos secretă excesul de enzime digestive, malabsorbția nu apare până când enzimele digestive secretate scad sub 10% din secreția enzimatică normală. Succesul terapiei se măsoară prin încetarea pierderii în greutate sau creșterea în greutate, o reducere a conținutului de grăsime în scaun la mai puțin de 7 g/zi și o îmbunătățire a diareei și a simptomelor plângute anterior, cum ar fi dispepsie și meteorism.

Preparatele enzimatice disponibile astăzi conțin pancreatină, un extract sub formă de pulbere din pancreasul de porc. Acest extract conține enzimele pancreatice lipaza, α-amilaza, tripsina și chimotripsina. Preparatele sunt disponibile sub formă de capsule, tablete acoperite, granule, tablete de film sau micropelete protejate cu acid. Enzimele trebuie luate cu puțin timp înainte sau în timpul mesei. În cazul substituției enzimei, trebuie să se asigure că o cantitate suficientă de enzime ajunge la locul de acțiune din duoden. Pentru ca alimentele să fie digerate corespunzător, cel puțin 5-10% din secreția enzimatică pancreatică normală trebuie să ajungă în duoden. Cea mai mică cantitate de enzime necesare este 30.000 I.E. lipază și 10.000 I.E. tripsină în decurs de 4 ore după ingestie.

Atingerea acestei doze țintă este o problemă, totuși, deoarece enzimele pancreatice sunt foarte sensibile la acid și pot fi descompuse rapid de acidul stomacal. Din acest motiv, au fost dezvoltate preparate enzimatice protejate cu acid care eliberează enzimele doar la o valoare pH mai mare. Cu toate acestea, atunci când se utilizează o astfel de substanță, trebuie îndeplinite și anumite cerințe; deoarece în contextul pancreatitei cronice există, de asemenea, o concentrație redusă de bicarbonat în sucul pancreatic, care la rândul său duce la o valoare anormal de scăzută a pH-ului duodenal după ingestie. Pentru ca enzimele să poată fi eliberate, pancreasul trebuie să aibă o capacitate suficientă de secreție de bicarbonat, astfel încât pulpa alimentară din duoden să poată fi alcalinizată la o valoare pH peste 5,5. În plus, valoarea pH-ului gastric trebuie să fie sub 5, astfel încât să nu existe o eliberare prematură a enzimelor în stomac.

La pacienții cu pancreatită cronică, nu este neobișnuit să se găsească modificări în transportul alimentelor, și anume atât întârzierile de trecere, cât și pasajele gastro-intestinale accelerate. Acest lucru poate duce fie la o dizolvare timpurie a enzimelor din stomac, fie la o dizolvare prea târzie în secțiunile intestinale mai distale. Un transport asincron de enzime și chim poate apărea și atunci când dimensiunea particulelor enzimei este prea mare. Pentru a ocoli toate aceste probleme, au fost dezvoltate preparate de microsferă rezistente la acid, care sunt oferite sub formă de micropelete sau microtablete. Superioritatea acestor preparate a fost documentată în studiile clinice. Cea mai favorabilă dimensiune a microsferei pentru preparatele enzimatice este un diametru mai mic de 2 mm. Terapia cu astfel de preparate enzimatice încapsulate microsferic protejate cu acid este în prezent medicamentul de elecție pentru terapia de substituție cu enzime pancreatice. Administrarea simultană a medicamentelor care inhibă secreția acidă, cum ar fi blocanții H2 sau inhibitorii pompei de protoni, ar trebui utilizată dacă administrarea singură a preparatelor enzimatice protejate cu acid nu duce la un tratament adecvat intrare.

Terapia cu preparate enzimatice pancreatice ar trebui să înceapă cu o doză inițială de 25.000 până la 50.000 UI la mesele principale. Dozajul pentru gustări între mese trebuie început cu 25.000 UI. Cu toate acestea, doza în cursul următor trebuie determinată individual și depinde și de obiceiurile alimentare ale pacientului.

umfla

Dr. A. Schneider, Mannheim, "Pancreatita cronică - Terapia conservatoare" ca parte a săptămânii X. Seminarul de gastroenterologie Titisee, 9 februarie 2004.

Prof. Joachim Mössner, Clinica Medicală a Spitalului Universitar din Leipzig, „Pancreatită acută: Diagnostic și terapie internă”, ca parte a X. Seminarul de gastroenterologie, săptămâna titlată, 9 februarie 2004.

Dr. med. Peter Stiefelhagen, Spitalul DRK Westerwald, 57627 Hachenburg, e-mail: [email protected]

Tab. 1. Planul nutrițional pentru pancreatita cronică

 Aport suficient de calorii (= 2 500-3 000 kcal) în 5 până la 7 mese mai mici pe zi (cu o greutate corporală de 70 kg 2 900 kcal pe zi)

 Carbohidrați: 300-400 g (= 1 200-1 600 kcal), proteine:> 130 g (= aprox. 520 kcal),
Grăsimi: 60-100 g (= 540-900 kcal)

 În cazul steatoreei persistente în ciuda substituției enzimatice suficiente și a scăderii în greutate continue: Înlocuirea treptată a grăsimilor dietetice cu 10 până la 20 g zilnic cu trigliceride cu lanț mediu (de exemplu grăsimi MCT Ceres) până la 30-50 g pe zi (= 270-450 kcal)

Tabelul 2. Terapia durerii abdominale în pancreatita cronică conform schemei de nivel OMS pentru tratamentul durerii persistente în bolile cronice

Eliminarea noxelor, terapie specială pentru alcoolici, recomandări dietetice
(mese mici)

Analgezic periferic (de exemplu, paracetamol 500 mg la fiecare 4-6 ore,
Metamizol 500-1000 mg la fiecare 4-6 ore)

Analgezic cu acțiune centrală periferică și slabă (stadiul 2a și tramadol 20 mg la fiecare 3-4 ore)

Medicament periferic analgezic și psihotrop
(Etapa 2a și neuroleptic, de exemplu levomepromazină 10-20 mg la fiecare 8 ore;

Etapa 2a și antidepresiv, de ex. B. Clomipramină 25 mg la fiecare 8 ore)

Opioide eficiente, suplimentate opțional cu stadiul 2a (de exemplu buprenorfină 0,4 mg la fiecare 6 ore,
până la 5 mg pe zi)

Intervenție chirurgicală dacă există riscul de dependență de opiacee sau eșecul terapiei medicamentoase

---