Pancreatită acută - simptome, diagnostic, terapie Lista Galbenă

Pancreatita acută este o inflamație acută a pancreasului care se poate dezvolta rapid într-un curs fulminant. Prin urmare, este esențial un diagnostic precoce și inițierea terapiei.

Pancreatita acută: prezentare generală

definiție

Pancreatita acută se împărțea în două forme: pancreatita edematoasă mai frecventă (85%) și pancreatita necrotizantă severă (15%).
În pancreatita edematoasă, edemul și infiltratele de granulocite se găsesc în interstițiu. Poate apărea necroza țesutului adipos. Pancreatita necrotizantă se caracterizează prin țesut adipos intra- și extrapancreatic și necroză parenchimatoasă cu hemoragie.

În 2012, Clasificarea Atlanta a împărțit pancreatita într-o fază timpurie (prima) și o fază târzie (a doua) a pancreatitei. În plus, pancreatita a fost ușoară (fără insuficiență de organ, fără complicații locale sau sistematice), moderată (insuficiență de organ în 48 de ore, care regresează, complicații locale sau sistemice fără insuficiență de organ persistentă) și severă (insuficiență de organ persistentă, care apare> 48 de ore, insuficiență de organ ) atribuit.

În faza incipientă, apariția insuficienței (multi) organelor este relevantă din punct de vedere prognostic, în timp ce în a doua fază infecțiile posibile din necroză (aproximativ 25% dintre pacienți) se află în prim plan.

Epidemiologie

Incidența mondială legată de vârstă a bolii este de 16 (bărbați) și 10,2 (femei) la 100.000 de populații. Boala apare în special între 40 și 60 de ani.

cauzele

Cele mai frecvente cauze ale pancreatitei acute sunt bolile tractului biliar (cum ar fi coledocolitiaza, descărcarea calculilor biliari, stenoza papilei duodenale majore) în 45% din cazuri și abuzul de alcool (35%). Aceasta este urmată de pancreatită idiopatică (15%) și cauze mai puțin frecvente, cum ar fi infecții virale (de exemplu oreion), hipertrigliceridemie; iatrogen după ERCP (colangiopancreatografie endoscopică retrogradă) și traumatism abdominal. Pancreatita acută poate apărea și din cauza proceselor ereditare (de exemplu, mutații ale genei tripsinogenului) și autoimune (de exemplu, sindromul Sjögren). Mai mult, tumorile sau ulcerele penetrante (duodenale/ventriculare) pot duce la dezvoltarea pancreatitei acute. Pancreatita a fost descrisă și după administrarea medicamentelor, de exemplu după enalapril, statine și carbimazol.

Patogenie

În contextul pancreatitei acute, există o activare intrapancreatică a enzimelor digestive. Pancreasul este astfel autodigerat de enzime proteolitice. Celulele acinus sunt deteriorate și urmează o reacție inflamatorie cu proteoliză, sângerare, edem și vasodilatație. Dacă cursul este sever, procesul poate duce la necroză cu un posibil curs septic.

Pancreatita hemoragică acută poate rezulta din eliberarea lipazelor, protestazelor și elastazelor. Ionii de calciu sunt legați de acizii grași eliberați și saponifică (saponificare).

Scurgerea capilară și vasodilatația elimină lichidul din circulație. Acest lichid se acumulează în pancreas, țesutul înconjurător și în cavitatea abdominală. Ascita și chiar hipotensiunea cu perfuzie redusă a organelor sunt consecințele. Rinichii sunt deosebit de afectați.

Simptome

Pancreatita acută se caracterizează prin dureri acute abdominale superioare și/sau toracice. Acestea se trag adesea în spate sub formă de centură. Cu calculii biliari, durerea poate fi colică. Cursurile nedureroase ale bolii sunt foarte rare. Pot apărea și greață și vărsături. Este adesea descrisă apariția meteorismului sau a unui (sub) ileus paralitic cu zgomote intestinale rare. De asemenea, pot apărea ascite sau revărsări pleurale. În contextul pancreatitei acute, echimoze albastre-livid sau verde-maronii se pot dezvolta și în locații caracteristice, cum ar fi periumbilical (semnul lui Cullen), în zona flancurilor (semnul lui Gray-Turner) sau în zona inghinală. Acestea sunt rare și au un prognostic slab. „Burtica de cauciuc” cu tensiune moderată doar în peretele abdominal este tipică pancreatitei acute.

Diagnostic

Criterii de diagnostic

Diagnosticul de pancreatită acută se poate face în conformitate cu liniile directoare internaționale dacă sunt îndeplinite două dintre următoarele criterii:

Lipaza și/sau amilaza din ser sunt crescute de mai mult de trei ori decât norma
Există dureri abdominale superioare
Există constatări imagistice caracteristice.

Procedura de diagnostic

Diagnosticul de pancreatită acută începe cu anamneza, care include Solicită simptome tipice, istoricul calculilor biliari și consumul de alcool. Aceasta este urmată de examinarea clinică a pacientului. Aceasta ar trebui să conțină cel puțin parametrii vitali ai tensiunii arteriale și a pulsului, plămânii ar trebui să fie auscultați și temperatura corpului ar trebui măsurată. Abdomenul este examinat pentru sensibilitate și tensiune defensivă. Zgomotele intestinale sunt auscultate și se observă semne precum tunerul gri sau semnul Cullen.

Parametrii chimici de laborator

Lipaza serică are cea mai mare sensibilitate și specificitate pentru diagnosticarea pancreatitei acute. Trebuie remarcat cu acest parametru de laborator că nivelul lipazei serice nu permite să se tragă concluzii cu privire la severitatea pancreatitei și, prin urmare, nu permite afirmații de prognostic.

Ca parte a diagnosticului, este important să se clarifice etiologia pancreatitei prezente, deoarece aceasta are atât consecințe prognostice, cât și terapeutice. Pancreatita biliară ar trebui detectată într-un stadiu incipient, deoarece terapia țintită care utilizează îndepărtarea pietrei endoscopice este posibilă cu această formă de pancreatită. Pentru a detecta pancreatita biliară, parametrii colestazei AP, gGT și bilirubină, precum și transaminazele sunt determinați în laborator. O creștere a GPT la peste 300% din normă sugerează geneza biliară (valoare predictivă pozitivă de 95%).
În general, dacă se suspectează pancreatită acută, cel puțin lipaza, ALT, gGT, hemoleucemia, LDH, CRP, calciu, creatinină, uree, trigliceride și glucoză din sânge trebuie stabilite ca parametri de laborator.

Diagnosticarea aparatului

Următorul pas ar trebui să fie sonografia. În acest fel, de exemplu, pot fi prezentate necroze, abcese, posibil ascită, coledocolitiază sau tractul biliar extins. Dacă o geneză biliară nu poate fi exclusă cu certitudine cu ajutorul parametrilor de laborator și a sonografiei, sonografia de sfârșit de linie poate ajuta. Cu ajutorul lor, calculul prepapilar poate fi detectat mai bine decât cu ultrasunetele convenționale.

Un ERCP poate descrie sistemul de conducte biliare și pancreatice și, în același timp, oferă opțiuni de intervenție (de exemplu, extracție de piatră și/sau stent pentru conducte biliare pentru colestază). Dacă există disponibilitate și expertiză, o colangiopancreatografie RMN (MRCP) poate fi efectuată ca alternativă.

Evaluarea evoluției pancreatitei

Trebuie făcută distincția între evoluția severă și pancreatita ușoară, deoarece forma severă necesită o monitorizare medicală intensivă timpurie.

Sunt disponibile diferite metode pentru diferențiere:

Criterii Ranson (un rezultat semnificativ posibil numai după 2 zile)
Scorul APACHE II (un rezultat semnificativ posibil numai după 2 zile)
Scor BISAP (Indicele de pat la severitate în pancreatita acută)
Tomografie computerizată cu mediu de contrast intravenos (această metodă nu este fiabilă în evaluarea gradului de boală în faza incipientă a bolii, ci devine suficient de informativă doar la 7 zile de la internare). Necrozele care pot fi detectate folosind CT se dezvoltă de obicei numai după 3-5 zile. În plus, există un risc de insuficiență renală acută în timpul examinării.
Etalonul auriu chimic de laborator este determinarea proteinei C-reactive (CRP).

O creștere a CRP> 15 mg/dl sugerează pancreatită necrozantă. Acest parametru este, de asemenea, suficient de predictiv numai după 2-3 zile.

Debutul durerii și apariția hiperglicemiei s-au dovedit a fi parametri prognostici. În pancreatita acută necrozantă, debutul este de obicei fulminant. O creștere a hematocritului arată, de asemenea, o valoare predictivă negativă ridicată pentru apariția pancreatitei necrozante. Alți parametri cu prognostic nefavorabil sunt leucocitoza (> 16 g/l), vârsta> 55 ani, indicele de masă corporală> 30 și concentrația serică de calciu 350 U/l.

terapie

Fiecare pancreatită acută ar trebui monitorizată într-un cadru internat, deoarece evoluția sau severitatea poate fi dificil de prezis, mai ales în etapa inițială. Îngrijirea medicală intensivă este indicată într-un stadiu incipient, în special în cazul pancreatitei necrozante.

Sunt disponibile măsuri terapeutice specifice pentru pancreatita biliară, hipercalcemia și hipertrigliceridemia. Nu este disponibilă nicio terapie cauzală pentru pancreatita acută rămasă.

În ceea ce privește efectul antibioticelor în pancreatita acută, situația studiului este contradictorie. O meta-analiză a arătat o scădere a mortalității sub antibioză, în timp ce alte studii nu au putut confirma acest lucru. Antibioza profilactică nu este recomandată. Dacă este necesar, se poate utiliza antibioză, de exemplu trebuie administrat imipenem.

Dacă se dovedește geneza biliară a pancreatitei, ERCP are sens și poate ajuta la reducerea complicațiilor. ERCP ar trebui să aibă loc în termen de 72 de ore. În ceea ce privește nutriția celor afectați, nutriția parenterală este înlocuită din ce în ce mai mult cu nutriția enterală într-un stadiu incipient, cu excepția cazului în care nu există nimic care să o prevină (de exemplu, paralizia intestinală).

Un alt aspect important al terapiei pentru pancreatita acută este analgezia adecvată pentru pacient. În prezent se recomandă o schemă de nivel pe bază de opioide. Pancreatita acută este de obicei asociată cu hipovolemie intravasculară precoce. Prin urmare, se recomandă o aplicare timpurie a volumului în primele 12-24 de ore. Potrivit experților, problema aportului de volum în pancreatita acută este dificil de evaluat, deoarece există o teamă de suprahidratare pulmonară. Pe de altă parte, necesarul de lichid este adesea subestimat, în special în forma ușoară edematoasă.

Monitorizarea hemodinamică trebuie efectuată într-un stadiu incipient, în special în cazul pancreatitei severe sau a bolilor anterioare severe, cum ar fi insuficiența cardiacă. În acest scop, pot fi utilizați parametri de preîncărcare pe bază de volum, cum ar fi volumul end-diastolic global sau volumul de sânge intratoracic, care par a fi mai favorabil decât presiunea venoasă centrală sau un cateter al arterei pulmonare.

Majoritatea liniilor directoare recomandă o abordare terapeutică conservatoare pentru pancreatita necrozantă fără dovezi de germeni. Dacă apare necroza, o procedură de creștere minim invazivă, care începe cu drenaj endoscopic primar și, dacă este necesar, necrosectomie endoscopică, poate îmbunătăți prognosticul.

prognoză

Pancreatita edematoasă ușoară are o evoluție ușoară cu regresie completă a simptomelor fără insuficiență de organ, în timp ce pancreatita necrozantă este asociată cu complicații organice inflamatorii și organice. În pancreatita acută, o reacție inflamatorie poate apărea într-un timp foarte scurt. Infecția bacteriană a necrozei pancreatice poate duce la insuficiență de organ asociată cu pancreatită și, prin urmare, este un marker pronostic important. Letalitatea în necroze infectate (aprox. 25%) este mai mare decât în necroze sterile (aprox. 5%). În cazurile severe, pancreatita necrozantă se extinde la sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS) care pune viața în pericol, cu insuficiență multiplă a organelor. Mortalitatea formei ușoare de pancreatită este de aproximativ 1%.

profilaxie

Pancreatita acută poate fi declanșată de abuzul excesiv de alcool. Reducerea sau evitarea alcoolului poate contribui la profilaxia pancreatitei acute. De asemenea, evitarea hipertrigliceridemiei poate ajuta la prevenirea pancreatitei acute.