Pancreatită cronică și insuficiență pancreatică cronică

Pancreatita cronică prezintă adesea simptome tipice și modificări structurale; insuficiența pancreatică exocrină face parte din tabloul clinic.

Simptomele insuficienței pancreatice exocrine cronice fac parte din tabloul clinic al pancreatitei cronice. Un diagnostic de pancreatită cronică necesită cel puțin un simptom tipic. Anume pierderea în greutate, malnutriția, durerile abdominale sau meteorismul, precum și diareea, scaunele grase și diabetul zaharat. În plus, trebuie să existe dovezi sonografice sau radiologice ale pancreatitei cronice. De exemplu, acestea sunt calcificări, dilatarea canalelor sau pseudochisturi. Alternativ, dovezile scăderii nivelurilor de chimotripsină sau elastază în scaun pot susține diagnosticul.

Pentru detectarea complicațiilor și pentru diagnosticul diferențial al unui carcinom, de exemplu, ar trebui efectuată o ERCP (colangiopancreatografie endoscopică retrogradă), endosonografie, CT sau examen de rezonanță magnetică (MRCP). Dacă se suspectează un carcinom în una dintre aceste metode, determinarea markerului tumoral (CA 19-9, CEA) poate fi utilă.

Calea de diagnostic alternativă

Dacă există suspiciuni clinice că pancreatita cronică este prezentă fără criteriile de diagnostic enumerate mai sus, trebuie încercat un diagnostic ex juvantibus al insuficienței pancreatice cronice împreună cu terapia de testare.

De exemplu, ar trebui să existe cel puțin 2 simptome tipice. În legătură cu scăderea în greutate, malnutriție (malnutriție), dureri abdominale și flatulență (meteorism), diaree, scaune grase sau diabet zaharat.
Diagnosticul poate fi pus în legătură cu o indicație anamnestică a unei afecțiuni după pancreatită acută sau după o intervenție chirurgicală endoscopică sau chirurgicală pe pancreas sau pe tractul biliar, boală de calcul biliar, consum regulat ridicat de alcool, hipertrigliceridemie sau hipercalcemie.
Diagnosticul ex juvantibus se poate face după 8 săptămâni de tratament cu o doză zilnică de 100.000 de unități de lipază, împărțită în funcție de mărimea meselor.
În cele din urmă, controlul simptomelor după tratamentul cu succes al insuficienței pancreatice cronice după 8 săptămâni dovedește, de asemenea, că pancreatita cronică este prezentă. Odată cu ameliorarea simptomelor subiective, creșterea în greutate, scăderea diareei, precum și o stare nutrițională îmbunătățită.

Insuficiență exocrină pancreatică cronică și simptomele acesteia

Concluzia este că insuficiența pancreatică exocrină și simptomele acesteia fac parte din tabloul clinic al pancreatitei cronice. Cauzele tipice sunt prea mult alcool și nicotină, deși simptomele nu apar întotdeauna. Practic, există o deficiență a hormonilor care reglează nivelul zahărului din sânge. Pe de altă parte, în cazul insuficienței pancreatice exocrine, organismul nu mai produce suficiente secreții digestive, ceea ce duce în principal la probleme cu digestia grăsimilor.

În orice caz, insuficiența pancreatică cronică severă provoacă întotdeauna simptome, deoarece, de exemplu, defalcarea deficitară a conținutului alimentar duce la lipsa caloriilor și, astfel, la pierderea în greutate. Simptomele tipice sunt meteorismul, diareea, steatoreea și pierderea în greutate. Rezultatul este scaune gazoase, balonate și voluminoase, fermentate și mirositoare, cu malabsorbție. În plus, digestia tulburată a grăsimilor provoacă simptome de deficit ale vitaminelor A, D, E și K. liposolubile.

Tratați pancreatita cronică

Parametrii țintă ai terapiei pancreatitei cronice și a insuficienței pancreatice cronice sunt, pe lângă eliminarea factorilor cauzali (boala tractului biliar, abuzul de alcool), pe cât posibil, restabilirea sau menținerea unei stări nutriționale normale și cea mai mare reducere posibilă a simptomelor care sunt percepute subiectiv ca fiind neplăcute, cum ar fi durerea. Tratamentul analgezic se bazează pe recomandarea OMS în trei etape privind terapia durerii pentru durerea cancerului.

Terapia adecvată a durerii trebuie titrată până se obține o ameliorare adecvată a durerii. Dacă terapeutica de primul nivel (non-opioide) nu este suficientă, trebuie adăugată terapeuta de nivel II (opioide ușoare). Dacă durerea este severă, trebuie utilizate opiacee (nivelul 3).

Medicamentele adjuvante, cum ar fi antidepresivele triciclice, anticonvulsivantele și steroizii, pot fi utilizate ca suport la fiecare nivel al terapiei. Dacă utilizarea pe termen lung a opiaceelor de nivelul 3 al terapiei este necesară pentru o terapie adecvată a durerii, o intervenție endoscopică sau chirurgicală trebuie luată în considerare ca o alternativă înainte de apariția dependenței.

Utilizarea regulată a analgezicelor trebuie preferată terapiei de ameliorare pentru a asigura analgezia neîntreruptă. Trebuie evitat tratamentul excesiv.

Enzime pancreatice cu doze mari

Utilizarea enzimelor pancreatice cu doze mari reduce creșterea nivelului de colecistokinină care apare în pancreatita cronică, care la rândul său este responsabilă pentru stimularea secreției pancreatice exocrine. Acest lucru poate duce la ameliorarea durerii.

Deoarece substituția enzimatică cu doze mari nu implică riscuri majore, în orice caz trebuie încercată o terapie de 6 până la 8 săptămâni pentru ameliorarea durerii.

Atenție gastro-intestinală

Inhibarea secreției de acid gastric cu ajutorul inhibitorilor pompei de protoni crește pH-ul din duoden și poate reduce astfel stimulul pentru secreția pancreatică exocrină. Pancreatita cronică crește riscul de a dezvolta ulcer duodenal. IPP sunt indispensabile ca co-terapie cu terapia AINS la acești pacienți.

Tratamentul maldigestiei

Toți pacienții cu pancreatită cronică care cauzează pierderea în greutate și simptome de steatoree (scaune grase, crampe abdominale, meteorism) ar trebui să aibă modificări ale dietei și substituție enzimatică. Cu toate acestea, deficiențele de micronutrienți și vitamine pot apărea foarte devreme. Chiar și la pacienții fără simptome evidente de malabsorbție. În orice caz, substituția enzimatică ar trebui efectuată în cazul unui conținut crescut de grăsime în scaun în contextul pancreatitei cronice, indiferent de simptome.

Pancreatită cronică și dietă

Restricția strictă a grăsimilor practicată în trecut nu mai este recomandată din cauza deficitelor de nutrienți rezultate.

Dieta individualizată poate ajuta la reducerea simptomelor subiective de malabsorbție care provoacă pancreatită cronică. Mai presus de toate, acestea includ dureri abdominale, gaze și greață.

În același timp, totuși, trebuie remarcat faptul că excluderea diferitelor alimente nu duce la o reducere a aportului de calorii și nutrienți. Asigurați-vă că există o cantitate suficientă de acizi grași esențiali (acid linoleic, acid linolenic). Deși nu există o dietă pancreatică specială, pacientul ar trebui să ia o dietă bogată în carbohidrați.

Cu un aport zilnic total de calorii de 2.500-3.000 kcal, procentul de grăsime ar trebui să fie de aproximativ 70 până la 100g/zi. Proteinele (60-120g/zi) și carbohidrații (300-400g/zi) pot fi suplimentate cu trigliceride cu lanț mediu (MCT). Grăsimile MCT sunt absorbite prin intestinul subțire fără efecte lipazice.

În orice caz, ar trebui să împărțiți alimentele în mai multe mese mici, dacă este posibil. În caz de scădere severă în greutate, alimentele pot fi îmbogățite cu maltodextrină bogată în calorii (100g = 380kcal).

În cazul insuficienței pancreatice, absorbția mineralelor sau a vitaminelor este perturbată indirect. Vitaminele liposolubile (A, D, E, K) se dizolvă în grăsimea scaunului și se pierd astfel din ce în ce mai mult. Mineralele cationice, cum ar fi calciu sau magneziu, pot fi, de asemenea, din ce în ce mai pierdute dacă formează săpunuri insolubile cu acizi grași care au fost eliberați prin lipoliză. Cel mai important pas în terapie este îmbunătățirea digestiei prin substituirea enzimelor pancreatice.

Aprovizionarea suplimentară cu vitamine sau minerale aduce ceva doar atunci când capacitatea de absorbție a fost optimizată din nou.

Terapia de substituție a enzimelor orale

Scopul substituției enzimei este o activitate lipazică suficientă în duoden. Se utilizează preparate enzimatice care conțin lipaze pentru digestia grăsimilor, amilaze pentru digestia carbohidraților și proteaze pentru digestia proteinelor. Preparatele sunt standardizate pentru activitatea lipazei. Pentru a asigura o amestecare eficientă cu chimul, substituția enzimatică ar trebui să aibă loc simultan sau, dacă există o nevoie mai mare de substituție, fracționată cu alimentele.

Rezerva funcțională a pancreasului sănătos este atât de mare încât doar o reducere a secreției enzimei la 10% duce la insuficiență pancreatică exocrină recunoscută clinic. Practic, 2.000 de unități de activitate lipazică în duoden per gram de grăsime hrănite susțin o digestie care funcționează bine.

Deoarece există în mare parte activitate reziduală a pancreasului, 20.000 până la 40.000 de unități pe masă principală și 5.000 până la 25.000 de unități pe gustare sunt adesea suficiente în practică în stadiile incipiente ale bolii. Cu toate acestea, pe parcursul unei titrări a dozei pe baza succesului clinic, se poate constata că unii pacienți au nevoie de până la 80.000 de unități de lipază pe masă principală.

Prin urmare, substituirea enzimei pe masă trebuie să se bazeze pe aportul de grăsimi și pe măsura în care funcția pancreatică este restricționată. Acest lucru se aplică atât meselor principale, cât și gustărilor intermediare.

Factorii care pot afecta activitatea lipazei administrate oral în duoden sunt sensibilitatea lipazei la inactivare de către enzime acide sau proteolitice și golirea lipazei care nu este coordonată cu golirea alimentelor din stomac.

Forme moderne de dozare și conformitate

În formele moderne de administrare, pacienții iau enzimele sub formă de granule prevăzute cu un strat rezistent la acid. Un factor cheie în terapia enzimatică este conformarea pacientului și înțelegerea terapiei. În cele din urmă, bolnavii ar trebui să aibă o înțelegere aprofundată a scopului terapiei.

Ca parte a educației, este logic să informați pacientul că substituția enzimatică este utilizată pentru a completa sau a înlocui complet funcția pancreasului pentru cantitatea de grăsime consumată.

Terapia chirurgicală

O operație este necesară pentru pancreatita cronică dacă se suspectează prezența cancerului în loc de pancreatită cronică sau insuficiență pancreatică. Terapia chirurgicală trebuie utilizată și în cazul în care există stenoză duodenală simptomatică sau în abcese și chisturi cu sechestru.

În plus, ar trebui efectuată o operație în caz de eșec primar sau secundar al endoterapiei, dacă drenajul conductelor, îndepărtarea pietrei sau drenajul chistului nu au reușit din punct de vedere tehnic, cu condiția ca durerea să nu poată fi controlată cu drenajul. În plus, dacă durerea apare din nou după terminarea terapiei.

Terapia chirurgicală este, de asemenea, necesară în cazul unei reapariții simptomatice a stenozei căilor biliare după terapia endoscopică.

De altfel, procedurile de rezecție chirurgicală elimină durerea la nouă din zece pacienți. Cu drenaj, totuși, este de numai 60 până la 80%. Cu toate acestea, ar trebui să se țină seama de preferința celor afectați pentru tratamentul respectiv.

Literatură:

Onecia Benjamin; Sarah L. Lappin. Pancreatită, cronică. StatPearls [Internet]. Ultima actualizare: 26 iunie 2020.

Rebelo A, Büdeyri I, Heckler M, și colab. Revizuirea sistematică și meta-analiza chirurgiei contemporane a pancreasului cu rezecție arterială [publicată online înainte de tipărire, 7 septembrie 2020]. Arch Surg al lui Langenbeck. 2020; 10.1007/s00423-020-01972-2. doi: 10.1007/s00423-020-01972-2

Julia Mayerle, Albrecht Hoffmeister, Jens Werner, Heiko Witt, Markus M Lerch, Joachim Mössner. Pancreatită cronică - Definiție, etiologie, investigație și tratament. Dtsch Arztebl Int. 2013 mai; 110 (22): 387-393.

Sursa: Recomandare pentru diagnostic și terapie în practică - pancreatită cronică și insuficiență pancreatică. Prof. univ. Dr. Heinz Hammer. MEDMIX 6/2006.