Patologia anorectală în bolile neurologice; FMC-HGE
- La pacienții cu o boală neurologică sau care suferă de sechele unei boli neurologice: știind cum să interpreteze și să critice rezultatele examinărilor suplimentare
- Cunoașteți strategia de gestionare a constipației distale
- Cunoașteți strategia de gestionare a constipației de tranzit
Introducere
Tulburări anorectale, cum ar fi constipație, balonare și/sau disconfort abdominal, incontinență fecală, sunt raportate frecvent la pacienții cu patologie neurologică. Modificările în controlul nervos al sistemului anorectal, dar și pierderea mobilității și autonomiei, aportul de medicamente, vârsta pacientului sunt responsabile de această prevalență ridicată. Aceste tulburări trebuie îngrijite deoarece, pe de o parte, acestea pot avea un impact asupra calității vieții pacienților, uneori mai importante decât pierderea abilităților motorii [1], pe de altă parte, pot crește o disfuncționalitate a dispozitivului . vezico-sfincter (incontinență, retenție urinară, infecții ale tractului urinar).
Epidemiologia tulburărilor anorectale la pacienții cu patologie neurologică
Constipația este cel mai frecvent raportat simptom anorectal la pacienții cu patologie neurologică. Chiar și atunci când există incontinență fecală, un defect al golirii rectale este cel mai adesea responsabil.
La subiecții neurologici, în funcție de definițiile constipației utilizate și de patologia prezentată, prevalența constipației variază între 20 și 95% [2]. Prin comparație, prevalența constipației în populația generală este estimată între 5 și 35% [3]. Constipația nu se referă doar la cele mai severe și avansate forme de patologie neurologică. De exemplu, Hinds și colab. a studiat prevalența constipației în funcție de stadiul de severitate al bolii neurologice la 280 de pacienți cu scleroză multiplă [4]. Această prevalență a fost estimată la 56% la pacienții cu scleroză multiplă avansată, 48% la formele moderate și 24% la formele minore [4].
Tulburări anorectale indicative de patologie neurologică
Simptomul anorectal poate preceda și chiar dezvălui patologia neurologică [5]. Acest lucru a fost demonstrat la pacienții cu boala Parkinson. Un studiu longitudinal japonez, efectuat pe un eșantion de 6.790 de bărbați cu vârste cuprinse între 51 și 75 de ani, a arătat că riscul de a dezvolta boala Parkinson a fost de 4 ori mai mare la bărbații care aveau mai puțin de o mișcare intestinală pe zi față de 2 mișcări intestinale pe zi [6] ]. În plus, mai multe studii sugerează că boala Parkinson începe cu afectarea sistemului nervos enteric intestinal înainte de afectarea neurologică centrală [7].
La un pacient cu o tulburare anorectală și, în special, constipație și/sau incontinență fecală, dacă echilibrul organelor este normal, poate fi suspectată o patologie neurologică de bază [5]. În favoarea unei patologii neurologice: 1) absența contracției voluntare a sfincterului anal extern și a mușchilor perineali (la examenul clinic și manometric) în timp ce sfincterul anal este anatomic intact la ecografia endoanală; 2) disinergie rectosfincterică atunci când contracția voluntară este absentă (la examenul clinic și manometric); 3) hipoestezie perineală; 4) prezența tulburărilor urinare și/sau genito-sexuale asociate [5]. În aceste condiții, evaluarea va fi completată de teste electrofiziologice perineale și imagistică adecvată.
Fiziopatologia tulburărilor anorectale de origine neurologică
Funcționarea sistemului anorectal depinde de sistemul nervos vegetativ (simpatic și parasimpatic) pentru controlul colonului, rectului și sfincterului anal intern și de sistemul nervos somatic pentru controlul mușchilor perineali striați. Atunci când există o afectare neurologică centrală, constipația este în principal secundară: 1) unei tulburări motorii colonice; 2) absența răspunsului colonic postprandial [8]; 3) o perturbare a percepției nevoii; 4) disinergia recto-sfincterică (Tabelul I). În boala Parkinson, este descrisă și afectarea plexurilor nervoase intrinseci, care contribuie la constipație la pacienți [7]. Atunci când există afectarea sistemului nervos periferic sacral parasimpatic (sindrom cauda equina, canal lombar îngust, neuropatie periferică), constipația este secundară: 1) hipocontractilității colonului stâng și rectal; 2) o tulburare de percepție a nevoii (Tabelul I). Indiferent dacă patologia neurologică este centrală sau periferică, constipația este cel mai adesea amestecată, atât de tranzit (încetinind progresia materialelor în colon), cât și distală (dificultăți în scutirea materialelor).
Tabelul I. Funcția anorectală în funcție de nivelul leziunii
a măduvei spinării (după L Siproudhis)
| Funcţie | Leziunea supraconală | Leziunea caudală |
| Presiunea de odihnă | A crescut | Normal |
| RRAI | Exagerat | Normal |
| Contracția voluntară | Absent | Absent |
| Ton parietal | A crescut | Scăzut |
| Gândire rectală | Abolit | Scăzut |
| Contracții rectale | Frecvent | Absent |
| Contracții uriașe | Prezent | ± prezent |
Unele patologii, cum ar fi diabetul, afectează mai multe niveluri ale tractului digestiv. Mecanismele care promovează încetinirea tranzitului colonic la diabetici sunt scăderea reflexului gastrocolic [9], creșterea amplitudinii contracțiilor colonice spontane segmentare, scăderea reflexului peristaltic prin afectarea sistemului nervos autonom, atenuarea a răspunsului mecanoreceptorilor colonici la distensie secundară hiperglicemiei [10]. În același timp, scăderea sensibilității rectale contribuie la perturbarea evacuării rectale prin tocirea nevoii de ușurare. În afară de constipația frecvent asociată, incontinența fecală rezultă din pierderea senzației de exonerație asociată cu o pierdere a controlului voluntar al mușchilor perineali striați.