PDF Chestionar pacient Paraliză periodică hipokalemică cu simptome suplimentare Copyright
Scurta descriere
Descriere
Nume ____________________ Prenume ________________ Codul nostru _____________ Email: ________________________________ Data nașterii: ______________
Te rugăm să răspunzi la următoarele întrebări. Dacă aveți întrebări despre care nu sunteți sigur sau nu sunteți sigur, lăsați-le fără răspuns. Dacă doriți să furnizați mai multe detalii, vă rugăm să introduceți acest lucru în spațiul prevăzut. Aveți o boală musculară a cărei cauză a fost determinată genetic? () Nu () Da, vă rugăm să precizați numele genei și mutația: ________________________ ____________________________________________________________________________
A) Slăbiciune musculară și simptome de crampe musculare 1. Aveți crampe musculare? ( ) Nu da. Dacă da, când apar ________________________________________________ 2. Aveți episoade de slăbiciune musculară? () Nu. Dacă nu, accesați secțiunea C. () Da. Dacă da, vă rugăm să răspundeți la următoarele întrebări: 3. Ce dificultăți întâmpinați în timpul unui episod de slăbiciune musculară? () Respirație () Dificultate la înghițire () Ridicați capul () Ridicați brațele () Ridicați-vă dintr-o poziție culcată () Ridicați-vă de pe un scaun () Ridicați-vă din ghemuire () Mergeți () urcați și coborâți scările fără să vă țineți de balustradă. Alte domenii de slăbiciune, vă rugăm să specificați ___________________ 4. Cât de des apar episoadele de slăbiciune musculară? () de la naștere până astăzi de câteva ori () de mai multe ori pe an () de mai multe ori pe lună () de mai multe ori pe săptămână 5. Cât durează episodul de slăbiciune musculară? () câteva minute () câteva ore () câteva zile
6. Episoadele de slăbiciune musculară apar la un anumit moment al zilei? () Nu () Da Dacă da, când ____________ 7. Aveți dureri musculare în timpul episoadelor de slăbiciune musculară? () Nu () Da Dacă da, () înainte () în timpul () după episodul Durerea apare la nivelul mușchilor folosiți ultima oară? () Nu () Da Simte durerea ca () mușchii dureroși () crampele musculare () diferite Dacă sunt diferite, vă rugăm să descrieți __________________________________________________
2 8. Rigiditatea musculară apare în raport cu episoadele de slăbiciune musculară? () Nu () Da În caz afirmativ, apare () înainte de episod () în timpul () ulterior Cât durează? () Secunde () minute () ore Cum se deosebește de slăbiciune? ____________________________________ 9. Crampele musculare apar în raport cu episoadele de slăbiciune? () Nu () Da Dacă da, apar () înainte de episod () în timpul () după cât durează? () Secunde () minute () ore 10. Suferiți întotdeauna de un fel de slăbiciune musculară? () Nu () Da În caz afirmativ, descrieți modul în care sunteți afectat: () Respirație () Dificultate la înghițire () Ridicarea capului () Ridicarea brațelor () Ridicarea din poziție culcată () Ridicarea de pe scaun () Ridicarea din poziția ghemuită () Mers () urcați sau coborâți scările fără să vă țineți. Dacă aveți probleme musculare suplimentare, vă rugăm să descrieți: ________________________ 11. Potasiul seric a fost anormal în timpul slăbiciunii musculare?
A. Prea jos? Dacă da, vă rugăm să indicați cea mai mică valoare ________________
b. Prea sus? Dacă da, vă rugăm să indicați cea mai mare valoare _________________
12. Potasiul seric s-a schimbat în afara unei slăbiciuni musculare? () Nu () Da a. Prea jos? Dacă da, vă rugăm să indicați cea mai mică valoare ________________
b. Prea sus? Dacă da, vă rugăm să indicați cea mai mare valoare _________________
B) Declanșatorul slăbiciunii musculare 1. Slăbiciunea musculară este declanșată sau cauzată de: a. alimente dulci sau cu amidon? () Nu () Da Dacă da, dați un scurt exemplu: __________________________________ b. alimente sărate? () Nu () Da Dacă da, dați un scurt exemplu: __________________________________ c. după un efort fizic neobișnuit? () Nu () Da Dacă da, dați un scurt exemplu: __________________________________ d. alimente grase? () Nu () Da Dacă da, dați un scurt exemplu: __________________________________ e. murind de foame noaptea? () Nu () Da Dacă da, vă rugăm să dați un scurt exemplu: __________________________________
f. înfometare prelungită? () Nu () Da Dacă da, dați un scurt exemplu: __________________________________ g. stând sau culcat liniștit? () Nu () Da Dacă da, dați un scurt exemplu: __________________________________ h. Stresul mental: () Nu () Da Dacă da, dați un scurt exemplu: __________________________________ i. Cortizon? () Nu () Da Dacă da, dați un scurt exemplu: __________________________________ j. Alcool? () Nu () Da Dacă da, dați un scurt exemplu: __________________________________ k. alte bauturi? () Nu () Da Dacă da, care: ____________________________________________ l. Fructe? () Nu () Da Dacă da, care: ____________________________________________ m. zgomote neașteptate? () Nu () Da Dacă da, dați un scurt exemplu: __________________________________ n. Blițuri de lumină, pâlpâind? () Nu () Da Dacă da, dați un scurt exemplu: __________________________________ o. Câmpuri electrice sau magnetice? () Nu () Da Dacă da, dați un scurt exemplu: ________________________________ p. Alte circumstanțe sau factori declanșatori? () Nu () Da Dacă da, care: _____________________________________________ 2. Ținând înapoi urina sau scaunul în timpul convulsiilor? Dacă da, vă rugăm să descrieți __________
3. Urina sau scaunul s-au schimbat după atac? Dacă da, vă rugăm să descrieți __________
4. Puteți simți apariția unei crize sau a unei slăbiciuni? () Nu () Da Dacă da, cum (de exemplu, gust metalic, senzație amorțită, rigiditate, durere)? __________ 5. Puteți preveni sau scurta un atac? ) Da Dacă da, cum? ________________________ 6. Cât de repede se acumulează sechestrul? Ore
() rapid, în câteva minute () încet, înăuntru
C) Efectul anesteziei sau al anestezicelor locale (injecții care suprimă durerea)
4 1. Ați avut vreodată o reacție neobișnuită la anestezie generală (de exemplu, în timpul unei operații)? () Nu () Da, vă rugăm să explicați ____________________________________________________ 2. Seringile care suprimă durerea, cum ar fi lidocaina, care este utilizată de dentiști sau medici, au un efect mai puțin calmant decât alte persoane? () Nu () Da Dacă da, vă rugăm să explicați și, dacă este posibil, enumerați numele anestezicelor locale: _________________________________________________________ 3. Anestezicele locale cauzează slăbiciune musculară? Dacă da, anestezicul local conținea epinefrină?
D) Impresii senzoriale și comportament 1. Ești mai sensibil la zgomot decât alte persoane? () Nu Descrieți (de ex. Zgomot puternic) _____________________________
2. Ești mai sensibil la semnalele optice decât alte persoane? () Nu descrie (de exemplu, lumină puternică sau specială) ____________________
3. Ești mai sensibil la anumite mirosuri decât alți oameni? () Nu Vă rugăm să descrieți ___________________________________________
4. Ești mai sensibil la anumite gusturi decât alți oameni? () Nu Vă rugăm să descrieți ___________________________________________
5. Ești mai sensibil la atingere sau la senzația tactilă? () Nu Vă rugăm să descrieți (de exemplu, materiale brute) ___________________________
6. Ești mai speriat decât ceilalți oameni? Te rog explica ___________________________________________
7. Ești mai iritabil decât ceilalți oameni? Te rog explica ___________________________________________
8. Ești ușor distras? Te rog explica ___________________________________________
9. Vi se pare mai greu decât alții să vă concentrați pe o conversație într-o cameră cu zgomote puternice? () Nu () Da Vă rugăm să explicați ___________________________________________ 10. Ești mai impulsiv decât alții (acționând rapid fără să te gândești)? () Nu Vă rugăm să explicați ___________________________________________
11. Ești mai puțin organizat decât alte persoane cu aceleași abilități? () Nu () Da Vă rugăm să explicați ___________________________________________ 12. Aveți probleme cu memoria? Te rog explica _________________
5 13. Aveți probleme cu vremea caldă sau apa fierbinte? Te rog explica _________________
14. Aveți probleme cu vremea rece sau cu apa rece? () Nu () Da Vă rugăm să explicați _____________________________________________________________ 15. Observați uneori o schimbare a gustului ardeiului iute? Te rog explica ___________________________________________
16. Ați observat vreodată o modificare a gustului clorurii de potasiu? () Nu () Da Vă rugăm să explicați _________________________________________ 17. Observați uneori o schimbare a gustului altor săruri de potasiu? () Nu () Da Vă rugăm să explicați ___________________________________________ 18. Ați avut vreodată o deficiență vizuală temporară? Te rog explica ___________________________________________
19. Există vreuna dintre modificările sau tulburările de mai sus în legătură cu o criză, slăbiciune sau migrenă? () Nu () Da Vă rugăm să explicați ___________________________________________
E) Următoarele alimente/circumstanțe influențează procesarea stimulilor senzoriali și, astfel, comportamentul dumneavoastră? 1. alimente dulci sau cu amidon? () Nu () Da Dacă da, vă rugăm să dați un scurt exemplu: __________________________________ 2. Alimente sărate? () Nu () Da În caz afirmativ, dați un scurt exemplu: __________________________________ 3. Alimente grase? () Nu () Da Dacă da, vă rog să dați un scurt exemplu: __________________________________ 4. Post prelungit sau dietă? () Nu () Da Dacă da, vă rugăm să dați un scurt exemplu: ________________________________ 5. Un efort fizic neobișnuit? () Nu () Da Dacă da, dați un scurt exemplu: __________________________________ 6. alte circumstanțe sau factori declanșatori? () Nu () Da Dacă da, care: _____________________________________________
F) Întrebări despre inima ta 1. Ai o afecțiune cardiacă? () Nu Vă rugăm să precizați: _______________________________
2. Aveți o inimă care curge fără efort sau stres
6 sau să fii speriat? () Nu Dacă da, vă rugăm să explicați _______________________________
3. Vi s-a spus vreodată că inima dumneavoastră are oricare dintre următoarele simptome: a. „Interval QT lung”?
b. Contracția ventriculară prematură?
c. Bradicardie (ritm cardiac foarte scăzut)?
d. Alte probleme de ritm cardiac?
G) Dureri de cap Suferați de dureri de cap frecvente? () Nu () Da Dacă da: a. Cât de des apar? _____________________________ b. Care este cauza durerii de cap? _________________________ c. Sunteți deosebit de sensibil la zgomot în acest timp? () Nu d. Ești deosebit de sensibil la lumină în acest timp? () Nu.
H) Diagnostice: Ați fost diagnosticat cu: 1. Paraliză periodică hipokalemică? () Nu () Da 2. Tulburarea deficitului de atenție (ADD)? () Nu () Da 3. Hiperactivitate? () Nu () Da 4. Sindromul Asperger? () Nu () Da 5. Probleme cu procesarea stimulului senzorial? () Nu () Da 6. Fibromialgia? () Nu () Da 7. Boală cronică de epuizare? () Nu () Da 8. O slăbiciune imună sau autoimună? A. Lupus () Nu () Da b. Tiroidita () Nu () Da c. Alopecie (tip de cădere a părului) () Nu () Da d. Alergie alimentară () Nu () Da e. Artrita reumatoidă () Nu () Da f. Boala Crohn () Nu () Da g. ITP (purpură trombocitopenică idiopatică) () nu () da h. Astm () Nu () Da i. Sindromul Raynaud () Nu () Da j. Sindromul Sjogren () Nu () Da k. Uveită, irită sau o altă afecțiune a ochilor () nu () da l. Alte: ____________________________________________________
I) Piele, dinți și oase 1. Aveți picioare sau degete palmate sau degetele de la picioare sau degete care au crescut împreună? ( ) Nu da
7 Dacă da, vă rugăm să descrieți _________________________ 2. Aveți urechi ascuțite (similar cu domnul Spock de la nava spațială Enterprise)? () Nu Dacă da, vă rugăm să descrieți __________________________ 3. Ați fost diagnosticat vreodată de un medic cu scolioză (o curbură laterală a coloanei vertebrale)? () Nu.
4. Aveți o poziție neobișnuită a dinților (supra-mușcătură, sub-mușcătură, poziție greșită a dinților, dinți care nu au ieșit sau au ieșit în direcția greșită etc.)? () Nu () Da Dacă da, vă rugăm să introduceți care: _______________________________
J) Medicamente cu efecte secundare neobișnuite Vă rugăm să enumerați toate medicamentele care v-au cauzat reacții adverse neobișnuite (slăbiciune, crampe musculare, somnolență, neliniște, senzații cardiace neobișnuite). Dacă nu sunteți sigur cu privire la nume, vă rugăm să-l descrieți (de exemplu, o tabletă cu inimă mică, roșie simplă). medicament
K) Întrebări numai pentru femei (Pentru femeile aflate la menopauză, vă rugăm să vă amintiți momentele menstruației) 1. Se modifică slăbiciunea musculară odată cu ciclul menstrual? () Nu () Da Dacă da, vă rugăm să explicați ______________________________ 2. Care pilula contraceptivă (sau ce hormon) s-a dovedit a fi cea mai bună pentru a evita slăbiciunea musculară? Vă rugăm să explicați _____________________________ 3. Aveți simptome ale sindromului premenstrual (PMS)? () Nu Dacă da, () similar cu, () mai puternic, () mult mai puternic decât alte femei. Te rog explica_____________________________________