Pigmentare afectată

Folosim cookie-uri pentru a dezvolta continuu DAZ.online și pentru a-l adapta din ce în ce mai bine la nevoile dumneavoastră. DAZ.online este finanțat prin publicitate, iar cookie-urile sunt, de asemenea, setate pentru aceasta. Prin urmare, utilizarea site-ului este posibilă numai cu acordul utilizării cookie-urilor. Detalii despre utilizarea cookie-urilor pot fi găsite în politica noastră de confidențialitate.

afectată

Folosim cookie-uri pentru a vă îmbunătăți experiența și a furniza conținut personalizat. Suntem finanțați și prin publicitate care are nevoie de cookie-uri. Prin urmare, pentru a utiliza DAZ.online trebuie să fiți de acord cu utilizarea cookie-urilor.

"Milă! Dar DAZ.online nu poate face fără cookie-uri în totalitate, inclusiv deoarece ne finanțăm din venituri din publicitate. Prin urmare, în prezent nu puteți utiliza DAZ.online fără acest acord.

Ne pare rău, dar nu puteți accesa DAZ.online fără a fi de acord cu utilizarea cookie-urilor.

  • DAZ.online
  • DAZ/AZ
  • DAZ 4/2014
  • Pigmentare afectată

medicament

Încă nu există o rețetă magică pentru melasma

Melasma (greaca melas = neagră) sau cloasma învechită (greacă chloazein = a fi verde) este o tulburare a pigmentului dobândit care afectează câteva milioane de oameni din întreaga lume. Numai în Statele Unite, numărul persoanelor cu melasmă este estimat la peste cinci milioane. Aceste pete pigmentare, care apar în principal la femei, apar din cauza unei tendințe de hiperpigmentare care depinde de tipul de piele și variază de la o persoană la alta. Factorii de influență semnificativi sunt lumina UV și estrogenii, pe care femeile le produc din ce în ce mai mult în timpul sarcinii sau care sunt luați sub formă de contraceptive orale.

Cum apare hiperpigmentarea?

Hiperpigmentarea se bazează pe sinteza crescută a pigmentului melanină de către melanocite. Poate fi generalizat, de exemplu în boala Addison, sau localizat, de ex. pentru melasma, acnee, sclerodermie circumscrisă sau lentigo senilis („pete de vârstă”).

Melanocitele sunt situate în stratul bazal, cel mai jos strat al epidermei, între cheratinocite, cel mai frecvent tip celular (în jur de 90%) (Fig. 1). Fața are, în general, cea mai mare densitate de melanocite. Melanocitele sunt conectate la keratinocitele din jur prin procese celulare (dendrite).

Melanina este produsă de oxidarea enzimatică a aminoacizilor tirozină. Se formează în organite celulare speciale, melanozomii, și de acolo sunt transferați către keratinocite, care - altfel fără pigmenți - primesc un ecran pigmentar care le protejează de daunele UV.

Există două variante de melanină în pielea umană, eumelanina maro-negricioasă și feomelanina mai deschisă gălbuie-roșiatică. Raportul lor de amestecare este un factor determinant pentru tipul de piele (și culoarea părului). Bronzarea normală a pielii este cauzată de o proliferare crescută a melanocitelor și de o creștere a producției și transferului de melanină.

Sinteza melaninei apare ca răspuns la anumiți stimuli, în primul rând prin expunerea la razele ultraviolete, dar și de la mediatori inflamatori, cum ar fi citokinele și hormonii proinflamatori.

Keratinocitele iradiate cu lumina UV stimulează, de asemenea, producția de melanină prin eliberarea de factori paracrini precum hormonii peptidici ACTH sau alfa-MSH.

Distribuție diferită pe față

În zonele expuse la soare - în cea mai mare parte a feței - există parțial plate, parțial reticulate sau asemănătoare stropilor, pete gălbui pal până la maro adânc, care sunt mai puțin vizibile iarna sau se pot estompa complet, dar se repetă în același loc în cursul primăverii următoare. Aceste hiperpigmentări, în mare parte delimitate brusc, apar aproape întotdeauna simetric. Cu toate acestea, ocazional, poate duce, de asemenea, la caracteristici neclare, bizare sau chiar asemănătoare unei măști. Au fost descrise cazuri de pete de melasmă pe brațele superioare și inferioare, dar în general sunt foarte rare. Pe baza modelului de distribuție a feței, se pot distinge mai multe manifestări:

  • În tipul centrofacial (cel mai frecvent), buza superioară este afectată în primul rând, dar sunt afectate și nasul, obrajii și bărbia.
  • Tipul frontal prezintă hiperpigmentare pe frunte,
  • tipul malar de pe arcadele și obrajii zigomatici,
  • tipul mandibular în zona maxilarului inferior.

Din punct de vedere histologic, se pot defini trei subgrupuri pe baza localizării granulelor de melanină depuse:

  • Tipul epidermic: Depozite de melanină și melanocite „hiperactive” pline de pigment în straturile epidermale bazale și mai sus, posibil până la stratul cornos, stratul cornos ca strat epidermic superior.
  • Tipul cutanat: Macrofage încărcate cu melanină în derma superficială și mijlocie (derma sub epidermă) cu pigmentare epidermică semnificativ mai mică.
  • Un tip mixt de tip dermic și epidermic.

Fără precancer

De regulă, petele melasmatice nu cauzează simptome enervante, cum ar fi mâncărimea sau formarea crustei și, de asemenea, nu reprezintă o afecțiune precanceroasă. Cu toate acestea, din punct de vedere estetic, acestea sunt adesea percepute ca extrem de enervante și afectează calitatea vieții celor afectați până la percepția negativă a propriului aspect (dismorfofobie) Pe lângă deteriorarea stimei de sine, nu este neobișnuit pentru comportamente ritualizate compulsive, precum verificarea apariției în oglinzi sau alte suprafețe reflectorizante, compararea propriului aspect cu cel al altor persoane și aplicarea unui machiaj excesiv. În cazuri extreme, combinația de melasmă și dismorfofobie poate duce la izolarea socială pe termen lung.

Schimbarea calității vieții femeilor afectate a fost evaluată din nou și din nou, în special în SUA, folosind diverse chestionare („MelasQoL”, „Indicele calității vieții dermatologice”). Interesant, s-a dovedit că efectele legate de melasma asupra calității vieții nu se corelează cu severitatea tulburării - chiar și o cantitate mică de hiperpigmentare ar putea duce la o suferință emoțională enormă.

Radiația UV este cel mai important factor declanșator

Patogeneza nu a fost încă clarificată cu certitudine, mai ales de ce unele zone faciale - în ciuda factorilor de influență „sistemică” - sunt afectate preferențial, iar altele nu. Cu toate acestea, există un consens internațional cu privire la faptul că mai mulți factori de risc și declanșatori sunt eficienți și, mai presus de toate, stimulii hormonali și fizici într-o interacțiune complexă promovează dezvoltarea melasmei.

Cel mai important factor declanșator și amplificator este radiația ultravioletă a soarelui. Atunci când sunt expuse la UV, proliferarea și activitatea melanocitelor cresc direct, care formează din ce în ce mai mult melanină și o eliberează în keratinocite. În plus, radiația ultravioletă crește producția de citokine precum interleukina-1 și endotelina-1, dar și a hormonilor precum MSH (hormonul stimulator al melanocitelor) în keratinocite, care reglează și proliferarea melanocitelor și formarea melaninei.

Deoarece mai multe studii imunohistochimice au arătat că MSH în special a fost exprimat semnificativ mai mult pe pielea afectată de pete de melasmă după expunerea la UV decât în ​​zonele învecinate ale pielii, unii autori acordă o importanță deosebită MSH.

Influențe hormonale probabil

La cel puțin fiecare a patra femeie afectată, istoricul apariției sau agravării bolii poate fi legat de fluctuațiile estrogenului - indiferent dacă estrogenii au fost luați sub formă de contraceptive orale sau au fost crescuți în timpul sarcinii. S-ar putea demonstra imunohistochimic că zonele pielii hiperpigmentate prezintă o expresie semnificativ mai mare a receptorilor de estrogen decât pielea vecină normală.

Pe de altă parte, s-ar putea arăta că melanocitele din pielea sănătoasă cresc, de asemenea, în dimensiune și activitate atunci când sunt incubate cu hormoni precum MSH, FSH și LH. Într-un alt studiu, femeile cu melasmă care nu născuseră aveau niveluri semnificativ mai scăzute de estrogen decât femeile care erau anterior însărcinate, dar nu a existat nicio diferență în alte niveluri ale hormonilor serici, cum ar fi MSH, FSH, ACTH și hormoni tiroidieni.

Este, de asemenea, discutată o interacțiune între hormonul tiroidian și dezvoltarea melasmei. Cu mult timp în urmă, autorii au subliniat că în jur de 70% dintre femeile care au dezvoltat melasmă sub efecte estrogenice (sarcină și contracepție) au avut și tulburări tiroidiene - comparativ cu 39% dintre femeile cu melasmă „neclară”.

Rolul celulei stem și factorii de creștere

În rezumat, există câteva argumente în favoarea unei componente hormonale în patogeneza melasmei, dar datele disponibile sunt încă ambigue. Există un acord că persoanele cu tipurile de piele mai închise la culoare III și IV (vezi Tabelul 1) sunt mai susceptibile și că există adesea o dispoziție genetică, deoarece în multe cazuri s-a găsit un istoric familial pozitiv.

Conform studiilor recente, zonele pielii melasma prezintă, de asemenea, niveluri mai ridicate de exprimare a factorului de celule stem, o citokină care are o importanță crucială pentru proliferarea și diferențierea celulelor stem și progenitoare. S-a demonstrat experimental că factorul celulelor stem poate crește creșterea și activitatea melanocitelor după injectarea în preparatele pielii umane.

Alte studii sugerează că patogeneza melasmei conține și o componentă vasculară. Specimenele de biopsie corespunzătoare au arătat concentrații mai mari de factor de creștere endotelial în keratinocite. Zonele afectate ale pielii au prezentat, de asemenea, o proporție mai mare de vase de sânge mici.

Etiologic, trebuie luate în considerare influențele medicamentoase (utilizarea pe termen lung a hidantoinei sau clorpromazinei) și efectele anumitor produse cosmetice (cremele de piele care conțin vaselină sau substanțe fotosensibilizante).

Opțiuni de terapie

Odată ce melasma a apărut, ea se prezintă ca o provocare terapeutică.În primul rând, unul dintre factorii declanșatori nu poate fi influențat, și anume tendința înnăscută de a dezvolta o astfel de tulburare de pigment (de exemplu, datorită tipului de piele). De asemenea, având în vedere patogeneza complexă, tratamentul se dovedește adesea dificil și lung și, în unele cazuri, mai puțin decât satisfăcător. În principiu, sunt disponibile următoarele opțiuni, care sunt adesea combinate în practica medicală:

  • aplicarea topică a agenților de înălbire, cum ar fi hidroquinona, combinată cu tretinoină și steroizi (a se vedea caseta de text),
  • peeling chimic cu acid glicolic etc.,
  • iradierea pielii cu laser sau lumină.

Hidrochinona: eficientă, dar controversată

Hidrochinona (1,4-dihidroxibenzen) este considerată potențial cancerigenă și poate fi conținută în creme medicinale, dar nu și în produse cosmetice. Există decenii de experiență în utilizarea topică. Încă din 1975, Kligman și Willis combinaseră hidrochinonă 5% cu tretinoină 1% și dexametazonă 0,1%; rețeta sa a fost modificată și folosită de multe ori.

Hidrochinona are un efect de albire prin inhibarea conversiei tirozinei în melanină prin blocarea enzimei tirozinază. Tretinoina (acidul de vitamina A) se adaugă cremelor pentru a îmbunătăți penetrarea hidroquinonei în piele. Componenta steroidă ajută la reglarea metabolismului celular și a producției de melanină și la prevenirea iritației inflamatorii a pielii.

Terapie triplă: standard de aur în SUA

Într-o revizuire actuală a literaturii cu privire la opțiunile de tratament menționate, doi autori americani au rezumat datele bazate pe dovezi din 40 de studii:

Albirea pielii în Germania

În Germania, un singur medicament este aprobat pentru tratamentul hiperpigmentării legate de melanină: Pigmanorm ® Creme Widmer (conține 5% hidrochinonă, 0,1% tretinoină și 1% hidrocortizon). Se subliniază în mod expres că astfel de creme nu trebuie aplicate pe suprafețe mari (> 10% din suprafața corpului) sau pe zone de piele care sunt mai absorbante (răni deschise, piele deteriorată, limitele membranei mucoasei pielii, pielea din jurul ochilor, pliurile pielii în îndoirile articulațiilor și între degete și degetele de la picioare).

Alternativ, sunt oferite produse cosmetice care conțin o combinație de ingrediente active din izomerul hidrochinonic B-resorcinol și ingredientul lemn dulce acid gliciretinic. Acesta din urmă protejează pielea de stresul UV prin accelerarea mecanismului de reparare a ADN-ului celulelor pielii. Conform Regulamentului CE privind produsele cosmetice, hidrochinona însăși nu trebuie să fie conținută în produse cosmetice.

Calitate mai bună a pielii prin peeling chimic

Cu peeling chimic, soluțiile acide sunt aplicate pe zonele afectate ale pielii. După ce straturile celulare superioare au fost desprinse, apare pielea lipsită de hiperpigmentare. Atunci când utilizați un peeling ușor până la mediu, calitatea pielii se poate îmbunătăți cu siguranță fără a afecta arhitectura pielii. Cu toate acestea, tratamentul poate provoca, de asemenea, iritații și inflamații ale pielii și hiperpigmentare postinflamatorie cu peelinguri mai profunde.

Potrivit multor utilizatori, combinația de acid glicolic (acid de fructe) și acid salicilic obține rezultate cosmetice mai bune decât peelingul pur, „ușor” al acidului de fructe. Există, de asemenea, un efect de adâncime mai bun sub stratul cornos, care, cu efecte secundare similare (ușoară iritare a pielii), netezește de obicei pielea mai bine.

Peelingurile cu acid tricloracetic (TCA) sunt cunoscute de mult timp, cărora dermatologii experimentați le place să inițieze cu aplicarea anterioară a „soluției Jessner” (rezorcinol, acid salicilic, acid lactic și etanol 96%). Studiile comparative asupra acidului glicolic nu au evidențiat diferențe semnificative: odată ce peelingul TCA a funcționat mai repede, odată ce peelingul acidului glicolic a obținut rezultate mai durabile.

Peelingul cu lipohidroxi acid este încă relativ nou. Durează aproximativ 30 de minute, are un efect superficial până la adâncime medie și este considerat relativ prietenos cu pielea. În general, nu există arsuri chimice pe piele, ci doar o ușoară înroșire și o senzație de furnicături vizibile timp de aproximativ două ore. Experiența de până acum sugerează că efectul de peeling durează puțin mai mult aici, adică pielea se cojeste pe o perioadă mai lungă de timp (în medie cinci până la șapte zile).

Foarte promițător: laser cu vopsea pulsată

Cu lumina pulsată sau razele laser se poate realiza o fototermoliză selectivă a melanozomilor, prin care fasciculele trebuie să atingă, în principiu, leziuni pigmentare de diferite adâncimi ale pielii. Așa-numitele lasere cu comutare Q, cum ar fi laserul cu rubin sau laserul QS-Nd: YAG („Q-switched Neodymium-doped Yttrium Aluminum Garnet”) sunt descrise ca fiind deosebit de potrivite. Datorită ratei ridicate de recurență după aplicarea cu laser, Societatea Germană de Laser Dermatologic evaluează melasma ca fiind doar „tratabilă condiționat”, spre deosebire de alte hiperpigmentări (de exemplu, după inflamație) sau pete de vârstă (lentigo senilis sau solaris).

O variantă promițătoare pare a fi laserul cu vopsea pulsată (PDL), care vizează componenta vasculară a melasmei. Deoarece melanocitele exprimă receptori VEGF (factor de creștere endotelial vascular), o reducere a stimulării melanocitelor prin laser ar trebui să prevină hiperpigmentarea. Într-un studiu francez în grupul de pacienți cu terapie triplă topică plus aplicare PDL, efectul a fost chiar mai bun după un an decât în ​​grupul fără tratament cu laser.

Protecție consistentă împotriva radiațiilor UV

În concluzie, se poate afirma că până în prezent nu există un remediu patent pentru aceasta, în multe cazuri, tulburare de pigment încăpățânat. Patogeneza complexă a melasmei poate oferi în viitor un mecanism de acțiune mai eficient. Dacă există suspiciuni justificate ale unei cauze medicamentoase sau hormonale, substanțele corespunzătoare trebuie întrerupte, de ex. terapie de înlocuire a hormonilor.

Indiferent de metoda de tratament propusă, baza oricărei terapii vizate este protecția consistentă împotriva radiațiilor UV - lumina soarelui ar trebui evitată și solariile sunt tabu. Deoarece toate lungimile de undă ale luminii UV pot favoriza dezvoltarea melasmei, protecția solară trebuie să protejeze nu numai împotriva UV-B, ci și împotriva radiațiilor UV-A. Factorul de protecție solară ar trebui să fie cât mai mare posibil: SPF 30-50. Pentru a evita recidivele, trebuie respectată, în general, o protecție consistentă împotriva luminii chiar și după tratamentul cu succes.

[1] Brenner M și colab. Bazele pigmentării pielii. Dermatolog 2010; 61: 554-560.

[2] Sheth VM, Pandya AG. Melasma: o actualizare cuprinzătoare, Partea I și II. J Am Acad Dermatol 2011; 65: 689-697, 699-714.

[3] Rivas S, Pandya AG. Tratamentul melasmei cu agenți topici, peelinguri și lasere: o analiză bazată pe dovezi. Am J Clin Dermatol 2013; 14: 359-376.

[4] Damoa AS, Lambert WC, Schwartz RA. Melasma: perspectivă asupra unei discromii dureroase. Dermatologie estetică 2006; 8 (1): 1-6.

[5] Borelli C. O problemă gravă: Tratamentul melasmei. Actualizare Derma 2013 - Manual Dermatologie, 2013.

[6] Deutsche Dermatologische Lasergesellschaft e.V. Ghid „Lasere și lămpi cu bliț de mare energie (HBL) în dermatologie”, 2006.

[7] Passeron T, Fontas E și colab. Tratamentul cu melasmă cu laser cu vopsea pulsată și cremă combinată triplă: un studiu prospectiv, randomizat, monocec, cu față divizată. Arch Dermatol 2011; 147 (9): 1106-1108.