пїјCKD-MBP

Autor: U. Querfeld, G. Klaus, C.P. Schmitt, D.Haffner

  1. Borzych D și colab. Tulburarea osoasă și minerală a copiilor supuși dializei peritoneale cronice. Rinichi Int 78, 1295-1304 (2010)
  2. Daugirdas JT, Finn WF, Emmett M, Chertow GM; Grup frecvent de testare a rețelei de hemodializă. Doza echivalentă de liant fosfat. Semin Dial 24: 41-9 (2011)
  3. Haffner D, Schaefer F: Căutarea intervalului optim de țintă PTH la copiii supuși dializei peritoneale: noi perspective din studiile internaționale de cohortă Pediatr Nefrol 28: 537-545 (2013)
  4. Ghid de practică clinică KDIGO pentru diagnosticul, evaluarea, prevenirea și tratamentul bolii renale cronice - tulburare minerală și osoasă (CKD-MBD). Rinichi Int 113, S1-130 (2009).
  5. Ghiduri de practică clinică KDOQI pentru nutriție la copiii cu BCR: actualizare 2008. AJKD 53 (3) Supliment 2 (2008)
  6. Ketteler M, Block GA, Evenepoel P, Fukagawa M, Herzog CA, McCann L, Moe SM, Shroff R, Tonelli MA, Toussaint ND, Vervloet MG, Leonard MB. Rezumatul executiv al actualizării Ghidului KDIGO Chronic KidneyВ Disease-Mineral and Boneer (CKD-MBD) 2017: ce s-a schimbat și de ce contează. Kidney Int 92: 26-36 (2017)
  7. Klaus G și colab. Prevenirea și tratamentul osteodistrofiei renale la copiii cu insuficiență renală cronică: orientări europene. Pediatr Nefrol 21, 151-159 (2006)
  8. Muscheites J, Wigger M, Drueckler E, Fischer DC, Kundt G, Haffner D. Cinacalcet pentru hiperparatiroidismul secundar la copiii cu boală renală în stadiu final. Pediatr Nefrol 23 (10): 1823-9 (2008)
  9. Fundația Națională a Rinichilor. Ghiduri de practică clinică K/DOQI pentru metabolismul și bolile osoase la copiii cu boli renale cronice Am J Boala renală 46, Supliment 1, 1-122 (2005)
  10. Schmitt CP, Mehls O. Tulburări minerale și osoase la copiii cu boli renale cronice. Nat Rev Nephrol 2011 27 septembrie; 7 (11): 624-34
  11. Shroff R, Wan M, Gullett A, Ledermann S, Shute R, Knott C, Wells D, Aitkenhead H, Manickavasagar B, van Hoff W, Rees, L. Suplimentarea cu ergocalciferol la copiii cu ERC întârzie apariția hiperparatiroidismului secundar: un studiu randomizat. Clin J Am Soc Nephrol. 7 (2): 216-23 (2012)
  12. Shroff R, Wan M, Nagler EV, Bakkaloglu S, Cozzolino M, Bacchetta J, Edefonti A, Stefanidis CJ, Vande Walle J, Ariceta G, Klaus G, Haffner D, Schmitt CP. Recomandări de practică clinică pentru tratamentul cu analogi activi ai vitaminei D la copiii cu boli cronice de rinichi Etapele 2-5 și dializați. Transplant de Dial Nephrol. 2017 1; 32 (7): 1114-1127
  13. Shroff R, Wan M, Nagler EV, Bakkaloglu S, Fischer DC, Bishop N, Cozzolino M, Bacchetta J, Edefonti A, Stefanidis CJ, Vande Walle J, Haffner D, Klaus G, Schmitt CP. Recomandări de practică clinică pentru terapia nativă cu vitamina D la copiii cu afecțiuni renale cronice Etapele 2-5 și dializați. Transplant de Dial Nephrol. 2017 1; 32 (7): 1098-1113
  14. Block GA, Bushinsky DA, Cheng S, Cunningham J, Dehmel B, Drueke TB, Ketteler M, Kewalramani R, Martin KJ, Moe SM, Patel UD, Silver J, Sun Y, Wang H, Chertow GM. Efectul Etelcalcetidei vs Cinacalcetului asupra hormonului paratiroidian seric la pacienții care primesc hemodializă cu hiperparatiroidism secundar: un studiu clinic randomizat. JAMA. 2017 10 ianuarie; 317 (2): 156-164

Condiția preliminară pentru tratamentul adecvat al CKD-MBD este determinarea regulată a nivelurilor serice de calciu, fosfat, hormon paratiroidian intact (PTH) și 25-hidroxivitamină D [25- (OH) D], echilibrul acido-bazic ( Bicarbonat seric și BE) și fosfatază alcalină (AP) (Tabelul 1). Numai în cazuri individuale, de ex. În cazul bolii simultane a ficatului sau a căilor biliare, determinarea izoenzimelor AP este utilă. Datorită timpului de înjumătățire lung, o determinare de 25- (OH) D nu are sens mai frecvent decât la fiecare 3 luni. Determinarea FGF-23 nu se face în mod obișnuit.

Tabelul 1: Verificări biochimice de urmărire pentru CKD

Frecvența parametrilor comenzilor
CKD I GFR> 90 Ca, Phos, BGA, 25- (OH) D, iPTH anual
CKD II GFR 60 - 90 Ca, Phos, BGA, 25- (OH) D, iPTH La fiecare 6 luni
CKD III GFR 30 - 60 Ca, Phos, BGA, 25- (OH) D, iPTH La fiecare 3 luni
CKD IV GFR 15-30 Ca, Phos, BGA, PTH, 25- (OH) D (la fiecare 3 luni) La fiecare 4 - 8 săptămâni, dacă RFG este stabil la fiecare 3 luni
CKD V GFR 250nmol/L) există un risc de hipercalcemie, hipercalciurie și suprimare a PTH.

masa 2 Valori normale superioare dependente de vârstă pentru calciu și fosfat seric

Vârstă calciu seric * (mmol/l) calciu seric * (mg/dl) fosfat seric * (mmol/l) fosfat seric * (mg/dl)
16 ani 2.6 10.4 1.6 4.8

Tabelul 3: Intervalul țintă pentru iPTH

Stadiul bolii renale cronice GFR (ml/min/1,73m²) zona țintă PTH intactă
1 - 3 30 - 59 35 - 70 ng/ml [3,9 - 7,7 pmol/l]
Al 4-lea 15-29 70 - 100 ng/ml [7,7 - 12,1 pmol/l]
5 1 m² 1 g
> 1,5 m² 1,5 g

Conținut de calciu elementar: carbonat de calciu 500 mg conține 200 mg, acetat de calciu 475 mg conține 120 mg calciu.

Tabelul 7. Preparate D3 (colecalciferol)

Vigantolete 500 sau 1000 UI
Decristol 20.000 20.000 UI
Dekristol 400 400 UI
Ulei de Vigantol 1 ml = 40 picături = 20.000 UI
0,5 ml = 20 picături = 10.000 UI
0,25 ml = 10 picături = 5.000 UI
0,1 ml = 4 picături = 2.000 ID
0,05 ml = 2 picături = 1.000 UI

Dacă, cu niveluri normale de 25-OH-D, valorile PTH sunt măsurate în mod repetat peste intervalul țintă specific etapei CKD, ar trebui de asemenea început tratamentul cu vitamina D activă (1,25 (OHD) 2D3). Se pot utiliza toți sterolii activi de vitamina D de pe piață, dar din motive de cost ar trebui să începeți mai întâi cu calcitriolul sau alfacalcidolul. Paricalcitolul trebuie luat în considerare dacă valorile PTH sunt foarte mari sau dacă există o tendință la hipercalcemie, în ciuda adaptării dietei sau a reducerii aportului de calciu oral și a dializei de calciu (Tabelul 8). Cu paricalcitol, absorbția calciului intestinal este probabil mai mică, iar incidența hipercalcemiei este mai mică, chiar și la copii. Administrarea de calcitriol seara duce probabil la o absorbție mai mică a calciului decât administrarea de dimineață cu aceeași supresie eficientă a PTH.

Tabelul 8. Vitamina D activă (1,25 OHD și analogi)

Administrarea substanței active doza inițială
Alfaalcalcidol 0,25/0,5/1 pg capsule sub 20 kg: 0,05 µg/kg/zi
Peste 20 kg: 1 ug/zi
Picături de alfaalcalcidol 2 ug/ml, 1 picătură. = 0,1 pg
Capsule de calcitriol 0,25/0,5 pg 0,125 până la 0,25 pg/zi
Capsule de Paricalcitol 1 pg, 2 pg 1 pg 3x/săptămână

Pentru a evita hipercalcemia, terapia cu vitamina D activă trebuie începută cu cea mai mică doză posibilă de PTH eficientă. Ajustările dozei trebuie făcute luând în considerare modificările PTH serice, calciu și fosfat. Administrarea zilnică orală de vitamina D activă este sigură și eficientă; Nu există dovezi științifice suficiente pentru administrarea parenterală de rutină a vitaminei D active (intravenoasă sau intraperitoneală).

Următoarele doze sunt recomandate pentru calcitriol în ghidurile KDOQI:
CKD 2-4: 20 kg 0,25 pg/zi
CKD 5d: PTH 30-50 pmol/l: 0,0075 ug/kg 3 x/săptămână
PTH 50-100 pmol/l: 0,015 pg/kg/zi
PTH> 100 pmol/l 0,025 pg/kg/zi

Calcimemtikum Cinacalcet oral este aprobat pentru copiii de la 3 ani și este utilizat la copiii cu CKD5D și terapia hiperparatiroidismului secundar refractar sub terapia cu vitamina D. Scade semnificativ PTH seric, calciu și fosfat. Nivelurile serice sunt de obicei determinate după 24, se aplică intervalele țintă descrise mai sus. Valoarea serică a calciului trebuie verificată în mod regulat, mai ales după începerea terapiei și când doza este crescută. În studiile de înregistrare pediatrică a apărut hipocalcemie severă care a dus la deces. Valoarea minimă a calciului este atinsă la 2-4 ore după administrarea orală.
În CKD 2-4, cinacalcetul duce la reducerea excreției de fosfat renal și la creșterea fosfatului. Acest efect poate fi benefic la copii după NTx, PTH ridicat și fosfat seric scăzut din cauza pierderilor tubulare ridicate, dar nu există aprobare pentru această indicație. Doza inițială recomandată pentru copii cu vârsta cuprinsă între 3 ani și 3 ani < 18 Jahren betrГ¤gt 0,20 mg/kg 1-mal tГ¤glich. Sie sollte sequenziell nicht Г¶fter als alle 4 Wochen erhГ¶ht werden, bis zu einer maximalen Dosis von 2,5 mg/kg/Tag bzw. einer tГ¤glichen Gesamtdosis von 180 mg bei Erwachsenen. Die abendliche Gabe reduziert das Auftreten unerwГјnschter gastrointestinaler Effekte. Aktuell wird die pГ¤diatrische Zulassung von Etelcalcetide, dem dreimal pro Woche bei HГ¤modialyse intravenГ¶s zu verabreichenden Calcimimetikum, beantragt. Es hat eine doppelt so lange Wirkdauer und senkt die PTH Serumspiegel mГ¶glicherweise effektiver als Cinacalcet.

Figura 3: Terapia CKD-MBD în stadiul CKD 5

calciu fosfat

Conversie: PTH [pmol/l] x 10 = PTH [ng/ml].
Pentru etapele CKD inferioare (CKD1-4), valorile limită inferioare se aplică PTH (vezi Tabelul 3). Deoarece fluctuațiile intra-individuale sunt ridicate, dinamica PTH, calciu și fosfat trebuie luată în considerare la schimbarea terapiei.