Pilula și depresia sau fals
Herpertz-Dahlmann, Beate; Dempfle, Astrid; Neulen, Joseph
Un grup de lucru danez provoacă agitație: arată o prevalență crescută a depresiei, a încercărilor de sinucidere și a sinuciderilor la femeile tinere care iau contraceptive orale.
Potrivit unui studiu realizat de Centrul Federal pentru Educație pentru Sănătate, 72% dintre femeile în vârstă de 14-25 de ani din Germania folosesc un inhibitor al ovulației pentru a preveni sarcina (1). Într-un sondaj efectuat în practici ginecologice, chiar și 86% dintre pacienții cu vârste între 15 și 19 ani au declarat că utilizează pilula (preparat combinat estrogen-progestogen) (2). Deoarece în Germania prescrierea contraceptivelor până la vârsta de 21 de ani este un beneficiu de asigurare de sănătate și se poate face fără acordul părinților, accesul la această formă de contracepție este foarte ușor pentru tineri.
Până în prezent, contracepția hormonală a fost privită ca având puține efecte secundare la această vârstă. În aprilie 2018, autorii danezi au raportat pentru prima dată o legătură între consumul de pilule și tendințele suicidare, adică o rată crescută de tentative de sinucidere și sinucidere, care afectează în principal grupul de vârstă de 15-19 ani (3). Acest lucru a fost precedat în 2016 de un articol al aceluiași grup de autori despre relația dintre contracepția hormonală și incidența depresiei (4). Ca rezultat, în consultare cu Institutul Federal pentru Medicamente și Dispozitive Medicale (BfArM), a fost emis un „avertisment cu mâna roșie” („Avertisment despre comportamentul suicidar ca posibilă consecință a depresiei atunci când se utilizează contraceptive hormonale”) de către diferiți distribuitori de inhibitori ai ovulației din Germania (5).
În urma intervenției Agenției Europene pentru Medicamente (EMA), a fost inclus un nou avertisment în informațiile despre produs pentru acest grup de substanțe. Ca răspuns la aceasta, asociațiile ginecologice au pus la îndoială aceste avertismente și au criticat „erori metodologice considerabile” în studiile daneze (6).
În primul studiu care a investigat legătura dintre utilizarea unui inhibitor al ovulației și apariția depresiei, toate femeile și femeile adolescente cu vârste cuprinse între 15 și 34 de ani care trăiesc în Danemarca au fost incluse într-un studiu prospectiv de cohortă care a inclus mai mult de un milion de femei cu o vârstă medie Perioada de observare de 6,4 ani în anii 2000-2013 cuprinsă (4).
Diagnostice de la spitalele de psihiatrie
O jumătate bună (55%) dintre participanți luau contraceptive în momentul studiului sau în ultimele șase luni. Prescripțiile contraceptivului și ale antidepresivului au fost preluate din registrul național de prescripție, diagnosticul de depresie conform ICD-10 din registrul central de cercetare psihiatrică. Acestea au fost exclusiv diagnostice făcute de un spital de psihiatrie și care au reapărut în cursul studiului.
Fetele și femeile cu vârste între 15 și 19 ani care au luat un preparat combinat au prezentat un risc relativ (RR) de 1,8 (IÎ 95% 1,75-1,84) de a prescrie un antidepresiv colegilor care nu au utilizat medicamente hormonale Efectuați contracepția (niciodată sau nu timp de cel puțin 6 luni). RR pentru diagnosticul de depresie a fost la fel de mare la 1,7 (IÎ 95% 1,63-1,81).
Odată cu creșterea vârstei participanților la studiu, RR pentru utilizarea antidepresivelor și pentru apariția depresiei a scăzut. În primele câteva luni, RR pentru depresia incidentală și utilizarea antidepresivelor a crescut, atingând un vârf la 6 luni după începerea utilizării; după aceea a căzut semnificativ.
În cel de-al doilea studiu, a fost investigată o legătură între utilizarea inhibitorilor ovulației și apariția sinuciderilor sau a încercărilor de sinucidere (3). Populația studiată a inclus toate femeile daneze care au avut vârsta de 15 ani în perioada de studiu 1996 - 2013 (aproximativ 476.000 de femei). Acestea au fost observate într-un studiu prospectiv de cohortă pentru o medie de 8,3 ani; 54% au folosit contraceptive hormonale în perioada de studiu. Datele privind utilizarea inhibitorilor de ovulație, a antidepresivelor și a diagnosticelor psihiatrice (ultimii doi au fost considerați posibili mediatori pentru asocierea între utilizarea contraceptivelor orale și încercările de sinucidere) au fost colectate prin registrele menționate anterior.
Subiecții care au încercat anterior să se sinucidă, au luat antidepresive și au avut diagnostice psihiatrice înainte de vârsta de 15 ani au fost excluși din analiză. Datele privind tentativele de sinucidere au fost preluate din registrul național de sănătate, iar datele despre sinuciderea finalizată din registrul național al cauzelor deceselor. Diagnosticul corespunzător sau contactul cu un spital somatic sau psihiatric cunoscut sub numele de tentativă de sinucidere a fost considerat o tentativă de sinucidere.
Număr redus de sinucideri finalizate în rândul adolescenților
Tinerii cu vârste cuprinse între 15 și 19 ani au prezentat un RR de 2,06 (IÎ 95% 1,92-2,21) pentru încercarea de sinucidere împotriva colegilor care nu luaseră niciodată inhibitori ai ovulației. Similar studiului anterior, RR în această grupă de vârstă a fost mai mare decât cea a tinerilor între 20 și 33 de ani. RR pentru un sinucidere finalizat în întreaga populație studiată a fost de 3,08 (IÎ 95% 1,34-7,08) - fără informații detaliate pentru grupul de adolescenți, deoarece numărul absolut de sinucideri finalizate la 71 a fost scăzut.
Plasturii de hormoni, inelele vaginale și aplicațiile de progesteron pur au fost asociate cu un risc mai mare de sinucidere și tentativă de sinucidere decât contraceptivele orale combinate din studiu. La doar o lună după începerea aportului, RR pentru o încercare de sinucidere s-a dublat comparativ cu cei fără aportul anterior de inhibitori ai ovulației și a scăzut din nou doar după un an.
Rezultatul celor două studii daneze arată o asociere, adică o corelație între contracepția hormonală și incidența depresiei, precum și încercările de sinucidere și sinuciderile finalizate. Cea mai puternică legătură poate fi găsită pentru grupul de vârstă cel mai tânăr, cu vârste cuprinse între 15 și 19 ani. O asociație, chiar și într-un astfel de studiu prospectiv metodologic foarte bun de cohortă, care înregistrează toate femeile dintr-o țară întreagă pe o perioadă de observație de câțiva ani pe baza datelor de registru foarte complete și fiabile, oferă doar o posibilă indicație, nu o dovadă clară a unei relații cauzale. După cum au discutat autorii, confuzia datorită altor factori de influență nerecunoscuți poate fi (parțial) responsabilă de această conexiune observată.
Într-un comunicat de presă, societățile ginecologice au criticat studiul implicând compararea femeilor tinere sexuale active (și, prin urmare, mai susceptibile de a fi preventive) și inactive sexual (și, prin urmare, nu a celor preventive) (6). Momentul în care începe activitatea sexuală este asociat cu „evenimente de viață” mai negative și, astfel, trebuie văzut ca un factor declanșator al episoadelor depresive, se spune în declarație. Din punct de vedere psihiatric, totuși, trebuie făcută referire la criteriile de diagnostic ale depresiei conform ICD-10, care includ o „pierdere semnificativă a libidoului” ca caracteristică esențială. Acest lucru ar duce mai degrabă la o acumulare de depresie în grupul non-contraceptiv. Caracteristicile tipice ale depresiei în adolescență, care adesea nu este diagnosticată, sunt lipsa de impuls și lipsa de simț, precum și un sentiment scăzut de valoare de sine și îndoială de sine, care, în multe cazuri, merg mână în mână cu retragerea socială și, astfel, scăderea activității sexuale.
Retragerea socială este văzută ca un factor de risc pentru comportamentul suicidar (7). Lipsa contactului heterosexual cu implicațiile rezultate pentru evaluarea propriei persoane poate duce și la depresie în adolescență.
Mai mult decât o simplă fază a vieții conflictuală
Acest lucru nu exclude confuzia emoțiilor negative prin sexualitate nou experimentată și influențe hormonale asociate contraceptivelor. Cu toate acestea, acest lucru ar sublinia vulnerabilitatea celor mai tineri utilizatori de contraceptive și i-ar chema cu atât mai mult să fie atenți la dezvoltarea simptomelor depresive și la tendințele suicidare crescute. În plus, majoritatea tinerilor cu vârste cuprinse între 14 și 25 de ani din Germania (și Danemarca) folosesc alte contraceptive non-hormonale (în principal prezervative) (1) în prima perioadă a actului sexual, astfel încât există o creștere a experiențelor aversive în această perioadă a vieții Încercările de sinucidere din grupul de comparație ar trebui să găsească.
Ambele studii de cohortă sunt de înaltă calitate, în special reprezentativitate ridicată prin înregistrarea unei populații întregi cu toate grupele de vârstă active sexual, diagnostice făcute de un medic, excluderea subiecților cu depresie sau tentative de suicid înainte de începerea studiului și o urmărire pe o perioadă mai mare de 10 ani. Desigur, ambele studii au și limitări (11).
Aceasta include diferențierea inadecvată a riscurilor în funcție de tipul și doza de hormoni utilizați pentru contracepție (de exemplu, componenta progestinică) sau excluderea inadecvată a bolilor cu comorbidități ridicate pentru depresie și, în același timp, utilizarea mai frecventă a Pilula (de exemplu, sindrom premenstrual, acnee, hirsutism [12-15]).
Cu toate acestea, autorii studiilor daneze au arătat prin analize cantitative de părtinire că factorii de confuzie neconsiderați (de exemplu, sinuciderea părintească, activitatea sexuală sau bolile menționate mai sus) ar putea explica pe deplin legătura determinată numai dacă ei înșiși au o legătură foarte puternică cu Utilizarea pilulei (SAU în intervalul 5) și un risc mult crescut de depresie sau sinucidere (sau tentativă de sinucidere) (RR în intervalul 6-7) și în același timp sunt relativ frecvente (prevalență de 33%).
Cu toate acestea, acest lucru nu se aplică niciunui posibil confundator discutat, astfel încât se poate presupune că, deși este posibilă o anumită supraestimare a riscului, întregul efect nu poate fi explicat prin confundarea.
Desigur, concluziile studiului de mai sus nu pot și nu ar trebui să ducă la evitarea prescrierii contraceptivelor orale în adolescență. Sarcina în adolescență este asociată cu numeroase riscuri pentru mamă și copil, inclusiv o prevalență crescută a tulburărilor psihiatrice, în special a depresiei (16). În plus, cifrele absolute pentru încercările de sinucidere și sinuciderile finalizate sunt, de asemenea, scăzute în această grupă de vârstă.
Cu toate acestea, avertismentele EMA și BfArM nu ar trebui să rămână fără consecințe, indiferent dacă este un efect al contraceptivelor în sine sau al „evenimentelor de viață” asociate cu prevenirea hormonală. Pentru disciplina de specialitate a ginecologilor rezidenți, aceasta înseamnă a întreba despre efectele secundare psihologice după începerea pilulei, de exemplu în timpul unui control după 3 luni.
Concluzii pentru clinică și practică
Un scurt inventar al depresiei (17) de pe Internet este de asemenea foarte util, cu ajutorul căruia frecvența și severitatea simptomelor depresive pot fi înregistrate înainte și la câteva luni după începerea pilulei.
În schimb, psihiatrii copiilor și adolescenților și psihiatrilor care tratează adulții foarte tineri ar trebui să se întrebe întotdeauna despre utilizarea actuală sau anterioară a contraceptivelor în cursul anamnezei atunci când suspectează depresie sau după o tentativă de sinucidere. Depresia și încercările de sinucidere sunt tulburări grave, în special în adolescență. Anchetele de rutină despre posibile noxe ar putea duce la o reducere a acestui risc și a consecințelor acestuia. Colaborarea multidisciplinară dintre ginecologi, psihiatri pentru copii și adolescenți, psihiatri și psihologi prezintă un mare beneficiu aici.
Prof. Dr. med. Beate Herpertz-Dahlmann
Clinică pentru Psihiatrie, Psihosomatică și Psihoterapie pentru copii și adolescenți la Universitatea RWTH Aachen
Prof. Dr. rer. fiziol. Astrid Dempfle
Institutul de Informatică și Statistică Medicală, Centrul Medical Universitar Schleswig-Holstein, Universitatea Christian-Albrechts din Kiel
Prof. Dr. med. Joseph Neulen
Clinică de endocrinologie ginecologică și medicină a reproducerii la Universitatea RWTH Aachen
Declarație privind conflictul de interese: Prof. Herpertz-Dahlmann a primit taxe de curs de la Ferring. Prof. Dempfle declară că nu există niciun conflict de interese. Prof. Neulen a primit taxe de consultanță și/sau prelegere de la Gedeon Richter, Dr. Kade-Bessins, Shionogi, Mylan, TEVA și Petah Tikva, Bayer, Ferring, Jenapharm, MSD.
Articolul nu face obiectul unei evaluări inter pares.