Pneumotorax Hemothorax Chylothorax - descărcare video ppt online
Pneumotorax Hemotorax Chilotorax Traumatism toracic Pneumotorax Hemotorax Chilotorax
Toracele Toracele osos este format din coaste Sternul Toracele osos conține plămâni, vase cardiace și nervi
Butuc de etiologie THORAXTRAUMA (accidente de circulație sau de muncă) datorită impactului (adesea) pătrunzător = deschis (înjunghiere, lovitură de armă sau miză, în general mai rar)
TRAUMA TORACIALĂ Epidemiologie 25% din toate leziunile accidentale fatale mor din cauza leziunilor toracice 70% nu au leziuni toracice singure! Important diagnostice suplimentare importante! Gândiți-vă întotdeauna la un traumatism multiplu!
Clasificare TRAUMA TORACIALĂ Leziuni la nivelul pieptului (vânătăi toracice, fracturi la nivelul coastei, fractură de stern) Leziuni ale mediastinului (contuzie cardiacă, ruptură aortică) Leziune la plămâni: contuzie pulmonară, ruptură pulmonară, ruptură bronșică, leziune traheală, pneumotorax și hematotorax
THORAXTRAUMA diagnosticul de anamneză (cursul accidentului) și inspecția examenului clinic: urme de vânătăi, excursii de respirație laterală, cianoză, umflături la nivelul toracelui, instabilitate, durere dependentă de respirație, congestie, zgomot de zgomot (torace deschis), spută sângeroasă
THORAXTRAUMA Palparea: emfizem al pielii, durere prin presiune sau compresie, crepitație Percuție: amortizare sau hipersonică KS, mobilitate respiratorie Auscultație: AG slăbit, diferit lateral AG Examinați întotdeauna întregul corp (excluderea leziunilor însoțitoare)
Radiografie THORAXTRAUMA: Torace în 2 planuri, posibil CT orientant, posibil repetare pe termen scurt necesară! Scheletul osos pentru a exclude leziunile însoțitoare. Pulsoximetria deja preclinică de către medicul de urgență Laborator: analiza gazelor din sânge, CVP; EKG
THORAXTRAUMA Sonografie: abdomenul exclude leziunile însoțitoare, pulmo revărsările? La V.a. Leziuni vasculare Angiografie în pregătirea pentru intervenție chirurgicală. Ruptura bronșică bronhoscopie
Terapia THORAXTRAUMA Măsură de urgență: Asigurați respirația (mențineți căile respiratorii libere), dacă este necesar, intubația timpurie u. Ventilație controlată Ameliorarea unui pneumotorax de tensiune Tratament de șoc Înălțarea corpului superior sau poziționarea pacientului pe partea rănită a toracelui
THORAX TRAUMA Conservator: traumatism toracic contondent cu revărsat pleural hemotorax drenaj pleural precoce (cu pierderi persistente de sânge prin drenaj> 200 ml/oră Op-Ind)
TRAUMUL TORACIAL Chirurgical: indicație pentru traumatismul toracic contondent cu sângerări persistente în caz de leziuni vasculare.
Abord THORAXTRAUMA: toracotomie anterolaterală postero-laterală cu afectare cardiacă sigură sternotomie
Complicații THORAXTRAUMA Insuficiență circulatorie Deficiență volumică Leziuni vasculare (vena cavă, aortă, vase coronare) Insuficiență cardiacă miogenă Contuzie cardiacă cu edem muscular cardiac Tromboză coronariană cu infarct miocardic Lezarea structurilor cardiace interne (ruptură musculară papilară, valvă ruptă sau ruptă) sau tamponare pericardică
THORAXTRAUMA Insuficiență respiratorie datorată hipoventilației legate de durere Compresie parenechimală pulmonară datorată pneumotoraxului, hemotoraxului Plămân de șoc Leziuni ale sistemului traheobronșic Torace instabil Dezvoltarea ARDS sau pneumonie
THORAXTRAUMA fractură coaste/serie coaste Fractură sternală ca amprentă sau fractură pe bucată posibil hipoventilație legată de durere respirație paradoxală
TRAUMA TORACICĂ Ruptura aortică (cu traumatisme severe de decelerare, aorta toracică în cea mai mare parte distală de istm) Leziune toracică deschisă pneumotorax deschis, posibil pleurezie, mediastinită Gândiți-vă întotdeauna la rănirea altor organe! = Traume multiple. Leziune dublă a sinusului
PNEUMOTHORAX Etiologie Spontană: Ruptură de una sau mai multe bule de emfizem localizate subpleural Detașarea pleurei viscerale de parenchimul pulmonar datorită modificărilor structurii pulmonare, în principal apicale = pneumotorax din interiorul pneurilor închise, în special la fumători, astmatici, sportivi adolescenți sau, de asemenea, în cavele TBC, rupt prin fibrom chistic
PNEUMOTHORAX Etiologie Traumatism toracic penetrant ike Spike prin peretele toracic din exterior (tub pneumatic deschis) sau ruptură bronșică traumatică Acest lucru are ca rezultat aproape întotdeauna un pneumotorax de tensiune (pneumotorax valvular) iatrogen: cateter subclavian, ventilație cu presiune pozitivă, puncție pleurală și orice operație pe toracele deschis!
Patologie PNEUMOTORAX Când spațiul pleural este deschis, presiunea negativă existentă se pierde prin egalizarea presiunii între interior și exterior Aer în spațiul pleural, plămânii se prăbușesc.
PNEUMOTHORAX Patologie Pneumotorax deschis: plămânii se prăbușesc datorită conexiunii cu exteriorul. În timpul inspirației și expirației, mediastinul oscilează înainte și înapoi în direcția părții sănătoase; de asemenea, aerul migrează către și dinspre bronhii. ei = așa-numitul aer pendulat
PNEUMOTHORAX Patologie Tensiune pneumotorax: Mecanismul supapei determină pătrunderea aerului în spațiul pleural cu fiecare inspirație, dar nu mai poate scăpa în timpul expirării
Patologia PNEUMOTORAX Creșterea presiunii intrapleurale Creșterea mediastinului către partea sănătoasă Compresia plămânilor încă sănătoși Compresia inimii cu obstrucția fluxului de întoarcere venoasă (creșterea CVP) Ventilația pacientului cu insuficiență respiratorie, în special cu presiune pozitivă, agravează starea prin comprimare suplimentară.
Clasificare PNEUMOTHORAX Pneumotoraxul deschis duce la flutter/oscilație mediastinală Pneumotorax simplu, închis = fără deplasarea mediastinului Primar = pneumotorax spontan: traumatism minim cu modificări degenerative în țesutul pulmonar, în special Vârful pulmonar Secundar: ca urmare a unei boli pulmonare (de exemplu, emfizem, caverne, abcese) Tensiunea pneumotorax/pneumotoraxul supapei duce la deplasarea mediastinală Interior: din cauza deteriorării suprafeței pulmonare Exterior: din cauza deteriorării peretelui toracic
PNEUMOTHORAX Clinic Respirație bruscă (doar relativ târziu!, Apoi mai ales la atingere), durere în torace, tuse (uscată) Tensiune: creșterea dificultății de respirație, cianoză, durere, tahicardie, congestie (venele jugulare clar dilatate și venele de la baza limbii), Pericol de șoc! Eventual. Emfizem cutanat în jurul locului leziunii.Febră dacă pneumotoraxul a persistat pentru o lungă perioadă de timp
Diagnostic PNEUMOTHORAX anamneză (traumatism toracic, spontan: pacient mai tânăr) și examen clinic: perksiune erson sunet hipersonic de lovitură, comparație laterală! Auscultație sound sunet de respirație slăbit (rareori complet absent) pe partea radiografică a pneumotoraxului: torace în poziție expiratorie coll colaps pulmonar cu „torace gol” (în imagine desenul vasului pulmonar nu se extinde la peretele toracic latin), deplasare mediastinală, pleura viscerală poate fi definită ca o linie. După extinderea plămânilor, efectuați un torace CT pentru a detecta bulele sau pentru a clarifica alte cauze.
Terapia cu PNEUMOTORAX: Tratament acut Pneumotorax deschis: Închiderea portului de intrare cu un bandaj etanș Pneumotorax de tensiune: Ameliorare imediată prin puncția spațiului pleural, de ex. cu o canulă cu lumen mare/Braunula în al 2-lea ICR medioclavicular (care intră la marginea superioară a osului coastei) sau cu o canulă pleurală conform lui Matthys (cu o supapă încorporată)/canulă TiEGEL (= canulă cu degete incizate: aerul poate ieși, dar nu mai poate intra). În cazul pneumotoraxului de tensiune, drenajul de aspirație trebuie pus înainte de orice ventilație!
Terapia PNEUMOTHORAX: Tratament acut Pentru toate pneumotoracele, aplicarea unui drenaj de aspirație pleurală: dezinfecție a pielii, anestezie locală, incizie înțepată a pielii (aceasta se efectuează cu 1-2 ICR mai adânc decât trecerea trocarului în spațiul pleural pentru a asigura o etanșare), introducând cateterul printr-un trocar în spațiul pleural
Terapia PNEUMOTHORAX: Tratament acut Atenție: Vasele intercostale sunt situate pe partea inferioară a coastei, prin urmare trocarul rulează întotdeauna de-a lungul vârfului coastelor
Terapia PNEUMOTHORAX: Tratament acut Punctele obișnuite de penetrare sunt: linia axilară posterioară 4 ICR (drenaj de aspirație BüLAU) și împingerea intrapleurală a cateterului până la aproximativ nivelul 1-2. ICR 2 ICR linie medioclaviculară (poziția MONALDi) Închiderea exactă a plăgii și Fixarea drenajului, conectarea aspirației (aprox. -20 cmH2O), tub toracic pentru controlul poziției cateterului Pneumotorax spontan datorat ruperii emfizemului vezicii urinare: drenaj de aspirație sau supapă Heimlich (aerul poate ieși, dar nu intră) timp de 5-7 zile.
Terapia cu PNEUMOTORAX: Tratamentul acut al pleurodezei cu fibrină (lipirea frunzelor pleurale) în cazul eșecului terapiei de drenaj prin aspirație sau în cazul pneumotoraxului recurent spontan. Pneumotoracele spontane foarte mici (pneumonia mantalei) se resorb de la sine și trebuie doar verificate.
Terapia PNEUMOTHORAX: indicație chirurgicală a fistulei bronhopleurale mari (anvelopele nu pot fi reparate cu drenaj de aspirație), ruptură bronșică, rupturi ale aortei sau esofagului Rupturi ale bronhiilor: toracotomie și suturarea fistulei/rupturii sau rezecția segmentului pulmonar, tratamentul leziunilor suplimentare, de ex. o ruptură esofagiană
Terapia PNEUMOTORAX: Operativă Cu pneumotorax spontan recurent sau lipsă de regresie în ciuda drenajului de aspirație în v. 7 zile de rezecție pleurală parietală deschisă (duce la suprafața plămânului lipită de peretele toracic). De asemenea, ca o operație toracoscopică (chirurgie minim invazivă) cu excizie endoscopică a bulelor de emfizem la vârful plămânului (cu dispozitive speciale de capsare = Endo-GIA) și rezecție pleurală parțială (apicală) sau pleurodeză (= lipire) prin coagularea pleurei apicale cu laserul argon sau este posibilă legarea endoscopică a fibrinei cu rezultate bune (cel puțin pentru bule = bule sau bulle invizibile macroscopic până la 1 cm în dimensiune)
Complicarea PNEUMOTORAX Insuficiență respiratorie, tensiune pneumatică: insuficiență cardiacă suplimentară Dezvoltarea șocului cu prognostic serios Infiltrare pleurală: Seropneumotorax arb Cicatrizare, recidive fibrotoraxice cu vezicule de emfizem
PNEUMOTHORAX chirurgie de complicație nerv intercostal/vătămare vasculară de la cateterul trocar infecție și răspândirea germenilor bronhie conexiunea drenajului ( lipsa de aspirație)
PNEUMOTHORAX DD Hemotorax în caz de fracturi de coastă în serie => Ther: Puncție pleurală (linia axilară posterioară a 8-a ICR) Torace instabil cu respirație paradoxală în cazul fracturilor de coastă în serie
HEMATOTHORAX Etiologie Traumatism: fracturi de coaste seriale, traumatism de compresie toracică Iatrogen: sângerări postoperatorii, puncții, biopsii pulmonare, puncție pentru cateter venos central Revărsări hemoragice: mezoteliom pleural, embolie pulmonară, infarct
HEMATOTHORAX Patologie Localizarea surselor de sângerare: Artere intercostale Artera mamară internă Vasele mediastinale (aorta, vasele hilului pulmonar) Vasele pulmonare (sângerarea din parenchimul pulmonar este rară)
HÄMATOTHORAX Klinik Obstrucția respirației în funcție de mărimea revărsatului Dispnee, hemoptoză => Posibil. Simptome de șoc
HEMATOTHORAX Diagnostic Anamneză (traume, intervenții iatrogene?) Și examen clinic: Percuție: amortizarea părților inferioare ale toracelui Auscultație: piept cu raze X slăbit AG în 2 niveluri: umbrire, posibil deplasare mediastinală, eventual puncție pleurală CT favorizează sângele
HEMATOTHORAX Therapy Conservative: Ameliorarea cavității pleurale prin puncție pleurală (dacă sângele este încă proaspăt), drenaj de aspirație toracică (grosime, aprox. 28 Ch) Operativ: Ind: Pierderi de sânge> 500 ml/oră. sau 800 ml/zi (rar) Toracotomie, găsirea locului de sângerare și sutura/rezecția. Este important să eliminați complet sângele din spațiul pleural
HÄMATOTHORAX Compresie pulmonară prin complicație, insuficiență cardiacă, insuficiență globală, șoc hemoragic Infecție Consecințe pe termen lung: formarea pielii
Acumularea intrapleurală CHILOTHORAX Sinonim Acumularea intrapleurală de lichid limfatic
CHILOTHORAX Traumatologie etiologică (fracturi ale corpului vertebral, fracturi ale coastei, împușcături sau înjunghiere) Iatrogen (intervenții asupra aortei, esofagului, plămânilor, drenaj toracic) Congenitale (aplazii, limfangioame, limfangioleiomiomatoză) idiopatică, malignă sau fistule tumorale cu obstrucție la drenaj)
Patologie CHILOTHORAX ♦ Lacrimă a canalului toracic sau a cisterna chyli ♦ Este posibil un interval de timp mai mare între traume și chilotorax
Punctarea diagnosticului CHILOTHORAX are ca rezultat lichid steril, lăptos, tulbure, cu limfocite Laborator: conținut ridicat de lipide al puncției. Scintigrafie cu 123 I-acid pentadecanoic pentru localizarea defectului
Terapie conservatoare CHILOTHORAX: puncții, drenaj mai bun al BüLAU, ventilație cu presiune pozitivă cu PEEP, încercare de nutriție parenterală totală fără grăsimi până la 4 săptămâni și dietă ulterioară cu conținut scăzut de grăsimi (dieta Ceres), medicație diuretică: spironolactonă, furosemidă
Terapia CHILOTHORAX Operativ: Ind: Secreție limfatică conservatoare, care nu încetează (> 6 săptămâni sau> 1.000 ml/zi) Închiderea fistulei limfatice prin străpungere, ligarea canalului. thoracicus prin acces transtoracic sau subdiafragmatic
Complicație CHILOTHORAX Chilascos suplimentar (= chilascite, chiloperitoneu, scurgere limfatică subdiafragmatică