Polimialgia reumatică și arterita gigantocelulară ce este nou Swiss Medical Review

rezumat

Polimialgia reumatică (PMR) și arterita gigantocelulară (AGC) sunt două patologii frecvente la vârstnici. Este esențial să diagnosticați precoce aceste două boli și să începeți rapid terapia cu corticosteroizi. Diagnosticul este în mare parte clinic pentru PMR, clinic și histopatologic pentru AGC. Anumite situații pot necesita examinări suplimentare, cum ar fi o ecografie sau un PET-CT. Bursita subacromială deltoidă bilaterală este frecventă la pacienții cu PMR, dar foarte rar se găsește la pacienții sănătoși. Un bolus intravenos de cortizon poate fi util pentru AGC cu insuficiență vizuală. Tratamentul cu metotrexat poate juca un rol în economisirea dozelor de corticosteroizi. Monitorizarea clinică, precum și radiologică, este importantă pentru a identifica un anevrism aortic sau o deteriorare a vaselor de calibru mare.

este

Introducere

Polimialgia reumatică (PMR) și arterita gigantocelulară (AGC) sunt două boli inflamatorii care sunt adesea asociate. 15% dintre pacienții cu PMR dezvoltă AGC și, în schimb, 50 până la 60% dintre pacienții cu AGC prezintă simptome de PMR.

Există variații geografice semnificative în incidența acestor boli, cu, pentru PMR, o incidență în țările scandinave de aproximativ 50 până la 70/10 5 comparativ cu 12/10 5 în Italia, iar pentru AGC, 22 la 76/10 5 vs. 7/10 5 respectiv. 1 Aceste boli sunt în general asociate cu un sindrom inflamator crescut, cu câteva rare excepții (1,2% din cazuri într-o serie de 287 de pacienți cu PMR). Proteina C-reactivă 2 (CRP) este mai sensibilă pentru diagnostic și pentru monitorizarea puseelor ​​decât rata de sedimentare (VS). 3

Polimialgia reumatică/arterita gigantocelulară vs poliartrita la vârstnici

Există o suprapunere între aceste două patologii și poliartrita la vârstnici (LORA sau artrita reumatoidă cu debut tardiv) cu manifestări de PMR în 20% din cazuri și AGC în 11% din cazuri. Rețineți că nu există niciodată nici o manifestare a AGC la un pacient cu LORA fără manifestările PMR concomitente. 4 Pentru a diferenția LORA de PMR cu artrita periferică, pacientul cu LORA este mai des o femeie (67% vs 55%), mai în vârstă (74,5 vs 71,3 ani), prezentând mai rar mialgie (16% vs 100%) și prezintă mult mai des artrita mâinilor (implicarea interfalangianului proximal (PPI) și metacarpofalangian (MCP): 59% vs 5%) și a încheieturilor (77% vs 16%). 5

Biopsie temporală

O biopsie a arterei temporale (BAT) are puține indicații pentru PMR în absența simptomelor sau a semnelor clinice ale AGC. În cazul unui AGC, sensibilitatea este medie: 60% până la 85%. Astfel, o BAT negativă nu exclude diagnosticul. Falsele negative se datorează naturii focale și segmentare a bolii. Rolul unei BAT este de a confirma diagnosticul și de a căuta alte diagnostice potențiale, cum ar fi amiloidoza sau alte vasculite (periarterită nodoză).

Eșantionul ar trebui să depășească 1 cm și, în mod ideal, 2 - 3 cm. Unii autori sugerează efectuarea unei biopsii pe partea contralaterală dacă biopsia inițială este negativă. Biopsia bilaterală crește sensibilitatea de la 3% la 12,7%. 6.7 Pe baza recomandărilor Ligii EUropeană împotriva Reumatismului (EULAR), biopsia bilaterală nu este recomandată în mod obișnuit, dar poate fi indicată în unele cazuri. 8 Alți autori sugerează revizuirea eșantionului cu secțiuni suplimentare. Un studiu efectuat pe 145 BAT negativ bilateral a relevat șaptesprezece cazuri noi de vasculită (12% din BAT) și, în consecință, o modificare a diagnosticului în zece cazuri. 9

Datorită complicațiilor potențial ireversibile ale AGC, BAT nu ar trebui să întârzie niciodată inițierea terapiei cu corticosteroizi. Biopsia poate rămâne pozitivă timp de una până la două luni după inițierea terapiei cu corticosteroizi. Un studiu retrospectiv a arătat 65% din biopsiile pozitive după patru săptămâni de terapie cu corticosteroizi. 10

Ecografie

Rolul ultrasunetelor în diagnosticul acestor două boli rămâne controversat. În ceea ce privește PMR, bursita deltoidă subacromială unilaterală (SAD) se găsește la 96% dintre pacienții cu PMR, comparativ cu 22% din controale și bursita SAD bilaterală în 96% și respectiv 4% din cazuri. 11 Având RMN ca standard de aur, sensibilitatea, specificitatea și valoarea predictivă pozitivă a prezenței bursitei SAD bilaterale, pentru diagnosticarea PMR, sunt de 92,9%, 99,1% și respectiv 98, 1%. 11 În caz de diagnostic dubios, atunci când există o contraindicație pentru terapia cu corticosteroizi, ultrasunetele pot fi utile pentru confirmarea diagnosticului.

Rezoluția ultrasunetelor este în prezent mai mare de 0,1 mm ceea ce permite o vizualizare bună a arterelor temporale. Dacă este asociat cu Doppler, ultrasunetele permit, de asemenea, analiza fluxului sanguin. Semnele în favoarea arteritei sunt fie o zonă hipoecogenă în jurul lumenului arterei (semnul halo) corespunzător inflamației peretelui, fie o stenoză sau o ocluzie completă a arterei. Într-o meta-analiză a 23 de studii cu 2.036 de pacienți, prezența oricăruia dintre aceste semne a avut o sensibilitate de 88% pentru diagnosticarea AGC și o specificitate de 78% atunci când a luat BAT ca standard de aur. 12 Al doilea interes al ultrasunetelor în AGC este identificarea anomaliilor arteriale pentru a viza biopsia. Această examinare pare a fi cu adevărat interesantă și ar trebui să fie efectuată de un examinator cu experiență.