Prevenirea accidentului vascular cerebral în diabetul springerlink
Pe lângă infarctul miocardic, insulta ischemică este una dintre cele mai frecvente și periculoase complicații tardive în diabet. Se pune întrebarea dacă și cum poate fi prevenită.
Se știe că diabetul zaharat este un factor important de risc vascular. Crește accidentul vascular cerebral și riscul de demență de 2 până la 3 ori. Dar nu numai incidența accidentului vascular cerebral este crescută la diabetici. Mai degrabă, există și cursuri mai severe, un răspuns mai slab la terapie și un risc semnificativ crescut de complicații secundare ”, spune prof. Martin Köhrmann, Essen. Până în prezent, însă, nu a fost posibil să se demonstreze că o scădere intensivă a valorilor crescute ale glucozei după o scădere a AVC duce la un prognostic mai bun. Diabetul joacă, de asemenea, un rol cauzal în dezvoltarea demenței, atât în forma vasculară, cât și în forma degenerativă a Alzheimerului.
Abordarea polipragmatică eficientă
Majoritatea pacienților cu diabet au, de asemenea, hipertensiune, dislipidemie și albuminurie și mulți sunt, de asemenea, fumători. „Acest lucru face necesară stabilirea consecventă a tuturor factorilor de risc”, spune Köhrmann. Un studiu de cohortă cu peste 270.000 de diabetici a arătat că excesul de mortalitate la diabetici de tip 2 scade treptat pe măsură ce sunt stabiliți factorii de risc respectivi (setarea HbA1c, controlul LDL, corectarea albuminuriei, controlul tensiunii arteriale, renunțarea la fumat). Diabeticii, la care toți cei 5 factori de risc au fost bine controlați, nu au avut o rată de deces crescută în comparație cu persoanele sănătoase din punct de vedere metabolic.
Setarea optimă a HbA1c a fost făcută de v. A. pozitiv vizibil în incidența insultei ischemice, în special infarctele microangiopatice au apărut mai rar. „În special la diabeticii de tip 2, modificările microangiopatice ale creierului joacă un rol proeminent clinic”, spune Köhrmann.
O profilaxie primară generală cu AAS nu este încă recomandată diabeticilor de tip 2.
Pentru diabetul de tip 1, comparativ cu tipul 2, există mult mai puține date de prognostic în ceea ce privește mortalitatea și apariția evenimentelor vasculare. Noile date din registru arată că, cu cât se manifestă mai devreme diabetul de tip 1, cu atât este mai mare riscul vascular. Pacienții la care tulburarea metabolică se manifestă deja în primii 10 ani de viață au o mortalitate globală de 4 ori mai mare, mortalitatea cardiovasculară este de 7 ori mai mare și riscul de accident vascular cerebral este de 7 ori mai mare. Și pe măsură ce severitatea nefropatiei diabetice crește, crește și riscul cardiovascular. Acest lucru arată necesitatea „de a căuta devreme comorbiditățile și factorii de risc, chiar și la diabetici de tip 1, și apoi de a le trata în mod consecvent”, spune Köhrmann.
ASA în profilaxia primară?
Subiectul „profilaxiei primare cu ASA” a făcut în mod repetat obiectul studiilor clinice în ultimele decenii. Studiul ASCEND recent publicat s-a ocupat în mod explicit de prevenirea ASA primară la diabeticii de tip 2. 15.480 de pacienți au fost repartizați aleatoriu să primească 100 mg ASA sau placebo. După un timp mediu de observare de 7,4 ani, s-au produs semnificativ mai puține evenimente vasculare (infarct miocardic, accident vascular cerebral, TIA sau moarte vasculară) în brațul ASA, dar acest beneficiu a fost neutralizat din nou de o creștere a sângerărilor gastrointestinale, în special. Prin urmare, o profilaxie primară generală cu AAS nu poate fi încă recomandată diabeticilor de tip 2, a spus Köhrmann. Cu toate acestea, în viața de zi cu zi, situația este adesea mult mai complexă, deoarece pacienții cu arterioscleroză severă fără incident sau simptomatologie sunt, de asemenea, considerați a fi un colectiv care trebuie tratat cu prevenție primară. „Termenul de profilaxie primară este prea imprecis, ar trebui să procedăm individual”, recomandă Köhrmann.
Dar medicamentele antidiabetice moderne?
Astăzi, noile medicamente antidiabetice trebuie să fie supuse unor studii adecvate de siguranță cardiovasculară. Inhibitorii DPP-4 au trecut de acest obstacol. Dar pot preveni și complicațiile cardiovasculare? Până în prezent nu există dovezi în acest sens. Pentru liraglutidul agonist al receptorului GLP-1, studiul LEADER a arătat doar o tendință nesemnificativă în ceea ce privește prevenirea unui accident cerebrovascular. Și în diferitele studii cu un inhibitor SGLT-2 și într-o meta-analiză, nu a existat niciun efect global pozitiv, dar nici negativ.