Prevenirea, diagnosticarea și tratamentul nefropatiei diabetice

În tratamentul nefropatiei diabetice, accentul trebuie pus pe prevenire; diagnosticul se face de obicei în stadiile incipiente prin măsurarea albuminei în urină.

Concluzia este că boala renală diabetică și nefropatia diabetică sunt principalele cauze ale bolii renale în stadiul final în Europa, Statele Unite și în majoritatea celorlalte țări dezvoltate. Deși aceasta este o preocupare semnificativă pentru sănătatea publică, trebuie remarcat faptul că doar 30% până la 40% dintre pacienții cu diabet dezvoltă nefropatie diabetică. După diagnosticarea nefropatiei diabetice, prevenirea este centrul terapiei, prin care tratamentul specific al pacientului poate fi împărțit în patru domenii principale:

Reducerea riscului cardiovascular,
Controlul glicemiei,
Controlul tensiunii arteriale și
Inhibarea sistemului reninei angiotensinei (RAS).

Alți parametri pentru depistarea precoce a nefropatiei diabetice nu s-au dovedit eficace. Unele centre promovează analiza proteomului: folosind spectroscopia de masă, în urină se determină> 500 de proteine și se creează un tipar proteic („proteom”): există un tipar tipic de peptide pentru nefropatia diabetică, care poate exclude și nefritele glomerulare (Thongboonkerd V: Am J Nefrologie 2004).

Cu toate acestea, costul unui test este prea mare pentru o examinare de rutină. Diagnosticul de nepropatie diabetică manifestată clinic se bazează pe dovezi de proteinurie mare (> 0,5g proteină/24h). În acest stadiu, GFR este deja coborât și scade și mai mult, iar tensiunea arterială este întotdeauna crescută. Diabeticii de tip 1 au aproape întotdeauna nefropatie diabetică; dacă există anumite criterii, diagnosticul poate fi întotdeauna pus fără puncție la rinichi.

Factori de risc și diagnostic diferențial

Următoarele vorbesc în favoarea nefropatiei diabetice: proteinurie mare, sediment normal de urină, rinichi de dimensiuni normale, retinopatie diabetică simultană și diabet de lungă durată. La diabeticii de tip 2, nefropatia diabetică este cauza insuficienței renale numai în aproximativ 70% din cazuri; în 30% din cazuri este vorba de alte afecțiuni renale, adesea nefropatie vasculară. Un diagnostic diferențial între nefropatia diabetică și vasculară este de obicei posibilă fără puncție renală.

Prognosticul este la fel de rău atât pentru bolile renale subiacente. Determinarea GFR și a excreției de proteine renale sunt importante pentru monitorizarea evoluției nefropatiei diabetice. Ambele măsurători sunt posibile fără colectarea urinei, ceea ce înseamnă că poate fi exclus un factor mare de incertitudine. Cel mai simplu mod de a calcula clearance-ul creatininei este utilizarea formulei Cockroft.

Valorile clearance-ului calculate conform acestei formule sunt relativ exacte în intervalul 120-20ml/min, cu GFR peste 120ml/min valoarea reală este subestimată și cu GFR sub 20ml/min este supraestimată. Pentru a obține un GFR exact în intervalul inferior, s-ar putea calcula o medie a clearance-ului creatininei și clearance-ului ureei. Măsurarea proteinuriei fără colectarea urinei poate fi calculată utilizând formula Ginsberg.

Prognosticul nefropatiei diabetice

Prognosticul diabeticilor cu nefropatie diabetică - în special diabetici de tip 2 - este slab. Rata mortalității este deja crescută în stadiul microalbuminuriei, în stadiul macroproteinuriei sau în stadiul de prealiză, rata mortalității este deosebit de ridicată. Există puține date în literatura de specialitate cu privire la mortalitatea pre-dializă. În stadiul microalbuminos, rata anuală a mortalității este de aproximativ 3%, în macroproteinurie peste 10%, iar dacă GFR este redus, rata mortalității continuă să crească, dar mortalitatea reală în stadiul de prealiză nu este cunoscută în mod clar.

controlul procesului

X Clearance creatinină: Formula Cockroft: ^ Kg x (140 de ani)/creatinină mg/dlx72 (relativ exactă pentru GFR 120-20ml/min, nu exactă pentru sindromul nefrotic)

Proteină X cantitativă (24h): formula Ginsberg: Kg x (140 de ani) x proteină din urină ^ g/l/creatină de urină mg

Există date mai precise despre mortalitate în rândul diabeticilor care necesită dializă. Rata anuală a mortalității este de 15-20%. Cu toate acestea, în primul an de dializă, aceste cifre sunt incorecte, deoarece unii, aproximativ 10%, dintre diabeticii de tip 2 recent dializați mor în primele 3 luni după începerea dializei, în principal ca urmare a insuficienței cardiace. Acești pacienți sunt considerați pacienți cu dializă acută și nu sunt înregistrați în registrul de dializă. Rata reală a mortalității în primul an de dializă este, prin urmare, de cel puțin 25%.

Faptul este că rata de supraviețuire a pacienților cu nepropatie diabetică este semnificativ mai slabă decât cea a celor cu alte boli de rinichi. Rata de supraviețuire la 5 ani în majoritatea studiilor este de 20-30% (United States Renal Data System 1993). În studii mai recente, rata de supraviețuire a diabeticilor de tip 2 nu s-a îmbunătățit semnificativ.

Prevenirea nefropatiei diabetice

Măsurile stabilite pentru prevenirea nefropatiei diabetice sunt, pe lângă un control metabolic bun, tratamentul intensiv al hipertensiunii și utilizarea inhibitorilor ECA și a antagoniștilor angiotensinei II, care, pe lângă scăderea presiunii intraglomerulare, au și un efect antiproliferativ.

Un punct crucial este inhibarea acțiunii crescute a angiotensinei II, care determină o vasocontractie a vaselor eferene și, astfel, o creștere a presiunii intraglomerulare. Pe lângă acest efect hemodinamic, angiotensina II are o serie de efecte antiproliferative. Prin scăderea presiunii intraglomerulare utilizând un inhibitor ECA, se realizează o scădere a hiperfiltrării și, astfel, o glomeruloscleroză redusă.

În ciuda utilizării crescute a inhibitorilor ECA în ultimii ani, numărul diabeticilor cu insuficiență renală terminală a continuat să crească. Prin urmare, sunt necesare măsuri terapeutice suplimentare. Aceasta include probabil o terapie medicamentoasă însoțitoare cu statine, care au un efect antiinflamator prin reducerea stresului oxidativ și activarea NF-kappa B independent de scăderea colesterolului. În plus, acestea conduc la inhibarea infiltrării macrofagelor în faza incipientă a nefropatiei diabetice.

Măsuri stabilite pentru prevenirea nefropatiei diabetice

Cu toate acestea, măsura decisivă este mai presus de toate o inhibare maximă a angiotensinei II. Prin urmare, este necesară o terapie multifactorială în diabetul de tip 2 cu nefropatie, așa cum s-a arătat în studiul Steno 2 la diabeticii de tip 2 cu nefropatie incipientă sau evidentă. În acest studiu, s-a obținut o întârziere semnificativă în progresia nefropatiei la diabeticii de tip 2 cu nefropatie incipientă sau evidentă; rata scăderii GFR a fost redusă la 2 ml/min/an. Cu o progresie atât de lentă a nefropatiei, nefropatia ar fi greu nefropatică Diabeticii de tip 2 se confruntă cu boala renală terminală.

În același timp, incidența retinopatiei și a bolilor coronariene a fost semnificativ redusă în studiul Steno 2. Inhibarea maximă a angiotensinei II poate fi realizată cu doza maximă a inhibitorului ECA (Wolf C și Ritz E: Kidney International 2004) și combinația inhibitorului ECA cu un antagonist al receptorilor angiotensinei II (Hennig L și colab. Clin Nefrologie 2003).

Efectul potențiator al acestei combinații se bazează pe diferitele moduri de acțiune ale celor două grupuri de pacienți. Terapia suplimentară cu un antagonist al aldosteronului pentru a inhiba efectul aldosteronului este utilă în unele cazuri. Într-un studiu recent (Campbell R și colab: Kidney Int. 2003) a fost posibil să se demonstreze creșterea efectului antiproteinuric prin dozarea maximă a inhibitorului ECA și combinarea cu blocantul AII.

Concluzie

Atunci când se tratează nefropatia diabetică, prevenirea trebuie să fie primordială. Această situație de urgență medicală poate fi influențată în mod eficient doar prin evitarea nefropatiei cu disfuncție renală. În stadiul care necesită dializă, în ultimii ani nu a existat nicio îmbunătățire semnificativă a duratei de viață și a calității vieții la diabetici de tip 2. Dacă ar fi posibil să se evite terapia de dializă la cel puțin 1/3 din diabetici de tip 2 prin terapia multifactorială, acest lucru ar fi deja un mare succes și economii enorme de costuri.

Literatură:

Ron T. Varghese; Ishwarlal Jialal. Nefropatie diabetica. StatPearls [Internet]. Ultima actualizare: 26 iulie 2020.

Umanath K, Lewis JB. Actualizare privind nefropatia diabetică: curriculum principal 2018. Am J rinichi Dis. 2018; 71 (6): 884-895. doi: 10.1053/j.ajkd.2017.10.026

Tervaert TW, Mooyaart AL, Amann K și colab. Clasificarea patologică a nefropatiei diabetice. J Am Soc Nephrol. 2010; 21 (4): 556-563. doi: 10.1681/ASN.2010010010

Sursa: Nefropatia diabetică - un dezastru medical. Prim. Prof. univ. Dr. Georg Biesenbach. MEDMIX 11/2005.