Prevenirea secundară după un infarct miocardic - Swiss Medical Review
rezumat
În ciuda noilor tratamente, bolile cardiace ischemice și, în special, infarctul miocardic, rămân una dintre principalele probleme de sănătate publică. După un infarct miocardic, aspirina și beta-blocantele trebuie prescrise la toți pacienții în afara contraindicațiilor respective. Inhibitorii ECA sunt benefici după un infarct miocardic, în special la pacienții cu funcție ventriculară stângă slabă. Tratamentul hipolipemiant trebuie prescris la pacienții cu profil lipidic perturbat. Recomandările pentru oprirea fumatului, schimbarea obiceiurilor alimentare și schimbarea stilului de viață ar trebui să fie o parte integrantă a tratamentului după infarctul miocardic acut.
Introducere
Boala cardiovasculară rămâne una dintre principalele cauze ale morbidității și mortalității în țările industrializate. În ciuda îmbunătățirii gestionării acestor afecțiuni în faza acută, rolul prevenirii primare și secundare rămâne esențial. În Elveția, rata mortalității cardiovasculare reprezintă 41% din totalul mortalității, din care 50% se datorează bolilor coronariene.
Obiectivele prevenirii secundare după un infarct miocardic (IM) sunt:
I Prevenirea morții și reapariția IDM.
I Reducerea simptomelor datorate insuficienței cardiace și recidivelor ischemice.
I Reducerea ratei de revascularizare (chirurgicală sau prin angioplastie).
Stratificarea riscului după infarctul miocardic
Scopul stratificării riscului după IM este de a evalua prognosticul și de a identifica pacienții care necesită un tratament mai agresiv.
Supraviețuitorii, după un IM, reprezintă o populație eterogenă, cu risc variabil, a cărei rată de mortalitate variază de la 1 la 50% pe an. 1 Astfel, pacienții cu IM pot fi clasificați în trei categorii:
I Pacienți cu risc ridicat: reprezintă 20 până la 30% din toate IDM-urile cu o mortalitate de 20 până la 50% pe an.
I Pacienți cu risc moderat: reprezintă 50 până la 60% din toate IDM-urile cu o mortalitate de 5 până la 10% pe an.
I Pacienți cu risc scăzut: reprezintă 20-30% din toate IDM-urile cu o mortalitate de 2-5% pe an.
Toți pacienții post-MI pot beneficia de terapie medicamentoasă pentru a reduce evenimentele cardiace.
Supraviețuirea pe termen scurt și lung depinde de o serie de factori, dintre care trei sunt cei mai importanți:
I Funcția ventriculară stângă.
I Ischemia miocardică reziduală.
I Tulburări de ritm ventricular.
Funcția ventriculară stângă
Supraviețuirea post-spital după IM depinde de fracția de ejecție. Astfel, mortalitatea este de 3% pentru o funcție normală a ventriculului stâng (> 50%) în timp ce merge la 40% pentru o fracțiune de ejecție scăzută (2
Evaluarea funcției ventriculare stângi se poate face neinvaziv prin ultrasunete cardiace sau prin ventriculografie izotopică. Rețineți că în timpul unei scintigrafii de perfuzie miocardică (examinarea pentru a evalua ischemia miocardică), funcția ventriculară poate fi, de asemenea, determinată.
Detectarea ischemiei reziduale
Testul de stres cu monitorizare electrocardiografică este frecvent utilizat pentru a detecta posibila ischemie reziduală după IM. Astfel, un test de stres submaximal (75% din frecvența teoretică maximă sau limitat de simptome), efectuat înainte de externarea din spital, face posibilă identificarea pacienților cu risc ridicat. Este considerat pozitiv și are un prognostic slab în cazul apariției depresiei majore a segmentului ST și/sau a scăderii tensiunii arteriale la efort și/sau angină tipică și/sau dispnee de efort la niveluri de exercițiu scăzute și/sau apariția aritmii ventriculare. Este liniștitor să obțineți un test de stres negativ înainte de începerea unei reabilitări, deoarece acest lucru oferă și sprijin psihologic pacienților.
Tulburări de ritm ventricular
În primele 24 până la 48 de ore, apariția unei tulburări a ritmului ventricular poate fi atribuită fazei acute a IM. Pe de altă parte, apariția unor astfel de tulburări de ritm după 48 de ore de spitalizare este un element de prognostic slab, în special la pacienții cu funcție ventriculară stângă slabă. 2
Recomandări pentru stratificarea riscului după infarctul miocardic
I Evaluarea funcției ventriculare stângi trebuie efectuată după orice IM. Acest lucru se poate face neinvaziv prin ecocardiografie sau ventriculografie izotopică.
I Un test de exercițiu submaximal sau limitat de simptome trebuie efectuat la pacienții stabili după IM cu fracție de ejecție normală sau moderat redusă.
I Aritmii care apar în jur 48 de ore după MI necesită investigații suplimentare pentru ischemie reziduală și/sau disfuncție ventriculară stângă.
Tratament medical
Acid acetilsalicilic
Efectul benefic al aspirinei în prevenirea secundară după IM este bine stabilit. O meta-analiză a unsprezece studii randomizate, incluzând peste 20.000 de pacienți, a arătat că aspirina a redus mortalitatea cu 10 până la 15%, riscul de reinfracție cu 20 până la 30% și accidentele vasculare cerebrale ischemice cu 20 până la 30%. 3
Noile molecule și-au dovedit eficacitatea în prevenirea secundară: ticlopidină (Ticlid ®) și clopidogrel (Plavix ®). Astfel, în studiul CAPRIE, 4.19.185 pacienți au fost randomizați în două grupuri: un grup care a primit aspirină și celălalt care a primit clopidogrel. După o urmărire medie de 1,9 ani, s-a putut demonstra o superioritate a clopidogrelului comparativ cu aspirina cu o scădere a riscului relativ de evenimente cardiovasculare de 8,7%. Cu toate acestea, superioritatea acestor noi molecule față de aspirină nu a putut fi dovedită în contextul post-IDM.