Proctita refractara; FMC-HGE

obiective educaționale

Cunoașteți definiția
Cunoașteți epidemiologia
Cunoașteți îngrijirea și urmărirea

Introducere

În boala inflamatorie cronică a intestinului (IBD), afectarea rectală izolată este o entitate separată, atât topografic, cât și prognostic. Majoritatea proctitei criptognice corespunde formelor distale de colită ulcerativă (UC) și mai rar formelor distale ale bolii Crohn sau colitei neclasificate. Aproape jumătate dintre pacienții cu UC au o afectare rectală limitată, dintre care 10% vor îndeplini definiția proctitei refractare [1]. În ciuda frecvenței sale, forma distală este rareori individualizată în studiile publicate privind UC; informațiile sunt amplasate în cohorte de pacienți cu forme mai tensionate (colită stângă) sau difuze (pancolită). Acesta este motivul pentru care strategiile propuse pentru proctita refractară sunt adesea doar transpunerea datelor obținute la populațiile cu leziuni mai severe.

În practică, problema naturii rebele a proctitei nu apare imediat, ci după o primă perioadă de tratament. Deoarece acest tratament este ineficient sau pur și simplu considerat nesatisfăcător de către pacient, va fi suspectat un curs intratabil. Nu putem ignora definiția acestei prime faze a tratamentului, deoarece stă la baza diagnosticului de proctită refractară. Prin urmare, primul mesaj este necesitatea de a optimiza acest tratament de primă linie și de a nu-l abandona decât după verificarea realității eșecului. Scopul terapeutic nu este neapărat remisiunea clinică completă. Este necesar să știm cum să informăm pacientul cu privire la inadecvările tratamentelor pentru a putea defini un obiectiv mai puțin ambițios limitat la un răspuns clinic parțial și la o îmbunătățire a calității vieții.

Când poate fi luat în considerare diagnosticul de proctită refractară? ?

În timpul atacurilor de proctită minimă sau moderată, se recomandă utilizarea de primă linie a unui amino-salicilat sub formă de supozitor la o doză zilnică de 1 g timp de 14 până la 28 de zile (grad B) [2]. Dacă nu se obține remisiunea sau dacă există o îmbunătățire marcată, este posibil să se sugereze proctite refractare. Prin urmare, natura refractară depinde de natura tratamentului ales și de durata acestuia. Descoperirile histologice sau întinderea leziunilor pe rect nu sunt incluse în definiție. Dacă se face o colonoscopie în acest stadiu, ea poate vedea leziuni peri-apendiculare; dar prezența unor astfel de leziuni nu influențează remisia cu tratamentele de primă linie [3]. Pe lângă medicament și durata de administrare a acestuia, există și alți parametri de luat în considerare înainte de a considera că suntem într-o situație de eșec și, prin urmare, înainte de a trece la tratamentele de linia a doua.

Este proctitis criptogntic ?

Rezistența la tratament poate fi consecința diagnosticului insuficient, deoarece este o altă cauză a proctitei sau a unei patologii asociate.

Multe afecțiuni pot fi responsabile de inflamația mucoasei și pot duce la proctită criptogenetică, în special în momentul primului focar. Deoarece prima vizită nu coincide neapărat cu prima manifestare a bolii, este importantă cercetarea sârguincioasă în interviul unui episod neglijat anterior; natura recurentă a simptomelor fiind un argument în favoarea diagnosticului de proctită criptogenă. Sindromul prolapsului mucoasei poate fi însoțit de proctită; predomină macroscopic în cadranul solar anterior. Coexistența constipației terminale sau a prolapsului rectal sugerează diagnosticul.

Histologic, ascensiunea fibrelor musculare din membrana mucoasă din corion este foarte caracteristică.

În altă parte, contextul poate fi suficient pentru a ghida diagnosticul (iradiere, epidemie); existența leziunilor perineale (anorectită) indică o boală infecțioasă. Luarea unui antiinflamator, în special a unui supozitor, poate fi necesară pentru IBD; dar un prim focar poate fi observat în timpul administrării unui medicament antiinflamator nesteroidian; precum și după un episod infecțios. În caz de spitalizare recentă sau administrarea de antibiotice, examinarea scaunului ar trebui să includă o privire pentru Clostridium difficile. La migranți sau homosexuali, suspiciunea clinică a amebiazei duce la solicitarea unei examinări specifice a scaunului și a serologiei, iar la homosexuali și subiecți seropozitivi, serologia herpesului [4].

De asemenea, trebuie remarcat faptul că tratamentul inițial nu trebuie făcut urgent în absența unei amenințări vitale și a unor repercusiuni generale; rămâne bazat pe o evaluare simplă, explorări mai complete fiind ordonate în principal de contextul clinic. În absența agentului patogen, cauza medicamentului și dacă histologia este compatibilă, este până la dovada contrară proctitei inflamatorii; În primele etape, distincția dintre proctita UC și boala Crohn nu are nicio implicație practică. În al doilea rând, există problema menținerii remisiunii cu salicilați, a căror indicație rămâne foarte controversată în boala Crohn.

Prezența CMV a fost asociată cu un curs mai sever de forme extinse [5-7]. Prezența CMV sau a unei serologii pozitive nu are nicio incidență demonstrată în cazul proctitei refractare, dar merită să fie investigată și eventual tratată înainte de a trece la coloprotectomie.

Tratamentul de primă linie este un eșec real ?

Eșecul este perceput mai presus de toate de către pacient, care este primul care își consideră proctita refractară. Rezultatul tratamentului depinde de eficacitatea și conformitatea acestuia, dar și de toleranța și efectele secundare ale acestuia, precum și de experiența pacientului.

Tratamentul este urmat corect ?

Literatura care analizează respectarea tratamentului, în special în bolile inflamatorii, tinde să arate că, în afara studiilor, conformitatea tratamentului variază de la 40 la 70% din cazuri. Această aderență slabă afectează atât terapia inițială, cât și terapia de întreținere și nu este specifică colitei ulcerative [8]. În acest caz, factorii de risc sunt: diagnostic recent, neremisie, activitate profesională cu normă întreagă; tratamentul oral este mai bine urmat decât tratamentul rectal (60% vs. 32%, p = 0,001). Oamenii sub 40 de ani sunt, de asemenea, mai puțin atenți. Această nerespectare poate fi fortuită, dar și intenționată; este apoi mai frecvent în straturile educate ale populației. Aceste cifre au fost obținute într-un sondaj efectuat la 485 de pacienți, dintre care 61% au declarat că își urmează corect tratamentul [9]. Proctita, chiar înainte de a fi refractară, cumulează, prin urmare, mai multe handicapuri care pot trece pentru proctita refractară „tratată prost”. Nu putem ignora aceste date atât din motive medicale, cât și din motive economice.