Profilaxia și terapia herpesului zoster

Situația actuală a unui document de poziție dintr-un grup de experți interdisciplinar *

Definiție și patogenie

Zosterul este o boală neurocutanată care apare ca a doua manifestare a infecției cu virusul varicelei zoster. După infecția inițială (varicela), care apare de obicei în copilărie, virusul varicela-zoster (VZV) persistă în ganglionii senzoriali ai coloanei vertebrale și craniene pe viață. Reactivarea acestor viruși poate fi asimptomatică sau poate fi însoțită de imaginea tipică a zosterului.

Procesele care stau la baza reactivării sunt încă în mare parte necunoscute. Factorii imunologici sunt, fără îndoială, unul dintre factorii decisivi în menținerea latenței. Faptul că imunitatea mediată de celule joacă un rol central în acest lucru este demonstrat de rata ridicată a zosterului la pacienții cu funcție afectată a celulelor T, de exemplu datorită limfoamelor maligne, terapiei imunosupresoare sau infecției cu HIV. Scăderea legată de vârstă a imunității mediată de celule este responsabilă de morbiditatea crescută a zosterului la bătrânețe. Creșterea sistemului imunitar prin reactivări endogene subclinice și reinfecții exogene cu viruși sălbatici sunt importante pentru menținerea imunității în cursul vieții.

Epidemiologie

Oricine este infectat latent cu VZV are potențial riscul de a dezvolta zoster. În Germania, 94% dintre copiii cu vârste cuprinse între 10 și 11 ani au anticorpi împotriva VZV și, prin urmare, sunt purtători de viruși [1]. Incidența zosterului este, totuși, relativ scăzută până la sfârșitul celui de-al 40-lea an de viață, cu două până la trei boli la 1.000 de oameni anual. Dincolo de vârsta de 50 de ani, există o creștere semnificativă în paralel cu scăderea imunității specifice VZV. La vârsta de 60 până la 70 de ani, incidența anuală este de șase până la șapte și la cei de peste 80 de ani chiar mai mult de zece cazuri la 1.000 de persoane. Extrapolat, aceasta înseamnă: Oricine atinge vârsta de 85 de ani are șanse de 50% să dezvolte zoster o dată în viață [2]. În raport cu populația totală, riscul de boală este de 20-25%.

Pacienții imunodeficienți, cum ar fi cei cu leucemie sau SIDA, au un risc crescut de 50 până la 100 de ori mai mare de boală comparativ cu populația de aceeași vârstă [2].

În Germania, numărul bolilor zoster pe an este estimat la aproximativ 350.000. Peste jumătate dintre pacienții afectați au peste 60 de ani [3]. Incidența zosterului arată o tendință ascendentă. Motivele pentru aceasta sunt schimbările demografice și numărul tot mai mare de persoane imunosupresate.

clinică

Zosterul este de obicei precedat de o fază prodromală care durează două până la cinci zile, cu simptome generale ușoare, necaracteristice, cum ar fi febră ușoară, oboseală și oboseală. Durerea arzătoare sau tulburările de sensibilitate în zona unuia până la trei dermatomi vecini sunt tipice [2]. În cazuri rare, durerea rămâne singurul simptom (zoster sine herpete) [4].

Ca rezultat, apar leziunile tipice ale pielii zoster, care sunt însoțite de dureri unilaterale, radiculare, adesea foarte pronunțate. În zona afectată a pielii apare un eritem, urmat de papule care sunt grupate caracteristic și din care se dezvoltă vezicule în câteva ore. Blisterul durează între una și cinci zile. Acestea se usucă apoi timp de șapte până la doisprezece zile, astfel încât zosterul la pacienții imunologici este vindecat după două până la patru săptămâni. La pacienții cu imunitate compromisă, boala poate fi cronică cu leziuni ale pielii care persistă de luni de zile și vezicule recurente.

Zosterul este localizat în principal în regiunea toracică. Odată cu înaintarea în vârstă, dermatomii cranieni sunt mai des afectați, cel mai adesea prima ramură a nervului trigemen [5].

Complicații și sechele

Complicațiile acute și cronice ale pielii, ochilor, urechilor și ale sistemului nervos central apar relativ frecvent [2]. Aceasta include:

Piele: Zoster haemorrhagicus, zoster gangrenosus sau zoster generalisatus. În plus, sunt posibile modificări permanente ale pielii, cum ar fi cicatrici, tulburări ale pigmentului și formarea granulomului.
SNC: nevralgie postherpetică (cea mai frecventă complicație), encefalită, meningită, arterită granulomatoasă, pareză, sindrom Guillain-Barré, mielită, hernii de perete abdominal, paralizie diafragmatică și disfuncție a vezicii urinare.
Ochi/ureche: zoster oftalmic/zoster oticus trebuie considerate întotdeauna ca procese complicate. Există un risc de inflamație acută și cronică până la uveită cu glaucom secundar, necroză acută a retinei, atrofie a nervului optic, tulburări vestibulare și paralizie facială.
Organe interne: în cazuri rare pneumonie, esofagită, enterocolită sau hepatită.

Nevralgia postherpetică (PZN)

Nevralgia postherpetică (PZN, sinonim: nevralgia postherpetică, PHN) este definită ca durere persistentă sau recurentă în contextul nevralgiei acute de zoster care durează mai mult de trei luni [6]. Deoarece infecția virală provoacă o leziune nervoasă parțială la acești pacienți, această durere cronică este clasificată ca durere neuropatică (durere cronică după afectarea nervilor). Mulți pacienți prezintă simptomele senzoriale tipice durerii neuropatice. Aceasta include durerea care apare fără stimul extern și care este prezentă în mod constant (durere spontană permanentă), adesea cu un caracter arzător. Crizele dureroase înjunghiate (durerea neuralgiformă), care, de asemenea, dispar în mod spontan, sunt tipice nevralgiei acute ale zosterului și se retrag pe măsură ce boala progresează.

Aproximativ 10-20% dintre pacienții cu zoster dezvoltă un PZN [2], prin care riscul este puternic dependent de vârstă. În timp ce PZN apare destul de rar la copii și sub 40 de ani (mai puțin de 10%), PZN poate fi de așteptat la 50% dintre cei peste 60 de ani și chiar la 70% dintre pacienții cu herpes zoster netratați peste 70 de ani. În plus față de vârstă, sexul feminin, mai mult de 50 de leziuni la dermatom, leziuni hemoragice, localizarea craniană sau sacrală și durerea dermatomală în faza prodromală sunt factori de risc suplimentari pentru apariția PZN [5, 7].

Simptomele durerii PZN pot dura de la luni la ani. Este adesea foarte dificil de tratat și poate afecta grav calitatea vieții pacientului.

Terapia dureroasă necesară pentru PZN, care necesită o cantitate considerabilă de medicamente și proceduri adesea de intervenție, determină costuri considerabile pentru sistemul de sănătate.

Odată cu creșterea proporției persoanelor în vârstă din populație, este de așteptat o creștere a herpesului zoster și, în special, a PZN, astfel încât costurile tratamentului pentru aceasta vor continua să crească.

Terapia antivirală

Terapia antivirală timpurie (în termen de 72 de ore) poate reduce semnificativ durata și severitatea herpesului zoster, precum și riscul de complicații [2]. Scopul principal al tratamentului este de a reduce riscul de nevralgie postherpetică și severitatea și durata acesteia.

Aciclovir, brivudină, famciclovir și valaciclovir sunt disponibile pentru terapia cu herpes zoster (Tab. 1). Aceste preparate sunt bine tolerate și nu diferă în ceea ce privește eficacitatea lor asupra zosterului acut. Cu toate acestea, în ceea ce privește prevenirea sau reducerea durerii asociate zosterului, brivudina, famciclovirul și valaciclovirul sunt semnificativ mai eficiente decât aciclovirul oral [2]. Cu cât este început mai devreme, cu atât este mai bine succesul tratamentului.

Cu toate acestea, tratamentul antiviral timpuriu nu poate împiedica întotdeauna dezvoltarea PZN [8]. De exemplu, 20% dintre pacienții cu vârsta peste 50 de ani raportează durere la șase luni de la debutul zosterului, deși au fost tratați în mod adecvat cu valaciclovir sau famciclovir [9].

Terapia durerii

În faza acută a infecției cu herpes zoster, pe lângă terapia antivirală timpurie, durerea uneori severă trebuie tratată de la început, posibil cu ajutorul unui terapeut cu durere [10]. Conceptele moderne de cronificare a durerii presupun că fiecare stimul violent al durerii care acționează asupra sistemului nervos central pe o perioadă lungă de timp favorizează cronificarea. Din acest motiv, tratamentul durerii trebuie inițiat cu analgezice dozate corespunzător (medicamente antiinflamatoare nesteroidiene până la opioide puternice).

Există, de asemenea, dovezi că anumite co-analgezice (antidepresive, anticonvulsivante) pot ameliora durerea acută și pot reduce frecvența PZN. În terapia farmacologică a PZN, o combinație a diferitelor clase de substanțe cu diferite puncte de atac este adesea necesară într-un stadiu incipient (Tab. 2).

Antidepresivele triciclice întăresc sistemul endogen de descreștere a durerii și s-au dovedit eficiente în tratament.

Anticonvulsivantele sunt, de asemenea, utilizate cu succes în sindromul durerii neuropatice. Eficacitatea plasturilor de lidocaină și a opioidelor în PZN a fost dovedită în mai multe studii.

Profilaxia herpesului zoster prin vaccinare

Imunitatea mediată de celulele T împotriva VZV este de o importanță crucială pentru riscul și severitatea bolii herpes zoster. Scăderea progresivă a imunității mediate de celule odată cu creșterea vârstei este paralelă cu creșterea incidenței și severității bolii.

Oamenii imunocompetenți dezvoltă de obicei zoster o singură dată în viața lor. Boala duce probabil la o creștere durabilă a imunității la VZV, care protejează împotriva zosterului reînnoit [3]. Acest lucru este susținut și de observații conform cărora persoanele în vârstă care trăiesc cu copii și nepoți prezintă un risc mai mic de zoster decât persoanele în vârstă care trăiesc singure [11]. Contactul profesional multiplu cu varicela pare, de asemenea, să protejeze împotriva herpesului zoster [12, 13].

Considerațiile de a spori imunitatea mediată celular la persoanele în vârstă și, astfel, de a le proteja de zoster și PZN au condus la dezvoltarea unui vaccin viu cu doze mari, atenuat VZV (vaccin zoster).

Vaccinul împotriva zosterului diferă de vaccinurile împotriva varicelei aprobate pentru profilaxia varicelei prin faptul că concentrația virusului vaccinului este de cel puțin 14 ori mai mare. Studiile au arătat că o concentrație mai mare duce la un răspuns imun mai eficient. Vaccinul împotriva herpesului zoster este administrat subcutanat sub formă de doză unică [3].

Eficacitatea clinică a vaccinului anti-zoster

Într-unul dintre cele mai mari studii clinice din istoria vaccinurilor pentru adulți („Studiul de prevenire a zosterului”) cu 38.546 de persoane cu vârsta peste 60 de ani, vaccinul zoster a fost randomizat și testat dublu-orb împotriva placebo [3]. Studiul a avut loc în 22 de centre din Statele Unite. O condiție prealabilă pentru participare a fost o varicelă pozitivă și un istoric al zosterului negativ.