Programe de screening Ce fac testele pentru detectarea precoce a domeniului științific

Programe de screening: Ce fac testele pentru detectarea timpurie?

„Cancerul recunoscut devreme este vindecabil”: Aproape orice altă deviză în medicină nu are o logică atât de irezistibilă, precum motivul detecției precoce a cancerului. Chiar și cea mai mare tumoare începe mică și inofensivă ca o singură celulă. Dar, în timp ce această celulă și descendenții săi se înmulțesc de ani de zile, poate chiar decenii, crește riscul ca unii dintre descendenți să se detașeze de țesut și să se așeze în altă parte a corpului ca metastaze. Astfel de tumori fiice sunt de obicei cele care fac din cancer o boală fatală. Dacă o tumoare este descoperită înainte ca aceasta să se metastazeze, este de obicei posibilă îndepărtarea chirurgicală sau uciderea cu radiații - posibil suplimentare -. Dar dacă s-a metastazat, șansele de recuperare scad rapid.

De fapt, ideea rezultată de a detecta tumorile cât mai devreme este mai veche de peste o sută de ani. La începutul secolului al XX-lea, medicii germani au apelat pentru prima dată la populație să nu aștepte mult dacă au simptome suspecte. Chiar dacă sistemele politice s-au schimbat, au existat campanii în fiecare deceniu care solicită depistarea precoce a cancerului.

Aceasta a culminat în 1971 cu decizia de a oferi „prevenirea cancerului” în Germania de Vest ca serviciu gratuit al prestațiilor legale de asigurări de sănătate. Absolvite pe grupe de vârstă, femeile au putut de atunci să fie examinate anual pentru cancer de sân, col uterin, piele și colon, iar bărbații pentru cancer de piele, colon și prostată. Cu toate acestea, acceptarea ofertei a rămas destul de scăzută: în 1999, doar fiecare a treia femeie și fiecare al șaselea bărbat au preluat oferta. Din octombrie 2002, bărbații și femeile în vârstă de 55 de ani și peste au putut, de asemenea, să caute cancerul de colon folosind un endoscop - cuvânt cheie „colonoscopie”. În următorii câțiva ani, mamografia - examinarea cu raze X a sânilor - va fi introdusă peste tot pentru detectarea precoce a femeilor cu vârsta peste 50 de ani. În același timp, organizații precum German Cancer Aid și German Cancer Society au lansat ofensive pentru creșterea participării.

Materie cu două tăișuri

Extinderea detectării precoce a cancerului în Germania vine într-un moment în care căutarea creșterilor maligne este pusă sub semnul întrebării mult mai critic decât era cazul în 1971. „Ideea detectării precoce, care este impresionantă în teorie, poate funcționa în realitate numai dacă sunt îndeplinite o serie de cerințe”, spune Ingrid Mühlhauser, profesor de științe ale sănătății la Universitatea din Hamburg: „Dacă aceste cerințe nu sunt îndeplinite, căutarea cancerului poate dăuna mai multor persoane ca beneficiu ". Cu toate acestea, nu sunt posibile judecăți generale: în funcție de tipul de cancer, de metoda utilizată pentru a căuta o tumoare și de riscul personal al persoanei examinate, detectarea precoce are un potențial diferit.

În 2002, exemplul neuroblastomului a arătat că depistarea precoce poate fi o problemă cu dublu tăiș. Povestea începe cu opt ani mai devreme cu un proiect model ambițios, care a fost inițiat de mai multe spitale universitare germane, asigurări de sănătate și ajutorul german pentru cancer: părinții a aproximativ 1,5 milioane de copii din șase state federale au fost rugați să ofere depistarea timpurie a neuroblastomului, o tumoare nervoasă rară, la prima zi de naștere a descendenților lor. a fi invitat. În toată Germania, în jur de 150 de copii o dezvoltă în fiecare an, majoritatea înainte de a doua zi de naștere și aproximativ fiecare al treilea copil afectat moare. De multe ori, tumora nu este descoperită până nu este prea târziu. Cu toate acestea, depistat devreme, cel puțin opt din zece copii pot fi vindecați. Scopul proiectului a fost de a găsi cancerul înainte ca acesta să dezvolte tumori fiice.

O boală care altfel ar fi lipsită de sens

Testul neuroblastomului pare să fie un prim exemplu de test de detectare timpurie care îndeplinește toate cerințele pentru ușurința utilizării și un rezultat fiabil. Poate fi folosit pentru a detecta două substanțe asemănătoare adrenalinei în urina copiilor, pe care majoritatea acestor tumori le eliberează. Între 1994 și 1999, părinții a 1,5 milioane de copii au așezat un mic card în scutecul umed al descendenților și l-au trimis la centrele de studiu, uscat. 2,1 milioane de copii din alte state federale care nu au fost căutați în mod specific pentru tumoare au servit drept grup de comparație.

Dar, deși toate condițiile păreau ideale, a existat o surpriză urâtă după cinci ani. Contrar așteptărilor, detectarea precoce nu a redus numărul victimelor: a rămas la o rată de 12 până la 13 decese de neuroblastom la un milion de copii în general. Testul de detectare timpurie nu a reușit astfel să-și atingă obiectivul final - reducerea numărului de morți.

Dar a fost să se înrăutățească: cercetătorii au descoperit că au detectat de aproximativ trei ori mai mult cancer în grupul care a participat la screening decât era de așteptat în funcție de frecvența din grupul de comparație. Au existat și tumorile „în exces” - dar pentru că nimeni nu le căutase, nu au fost observate. Și acesta a fost un lucru bun, având în vedere situația actuală de cercetare, pare să existe cel puțin două tipuri de neuroblastom. O variantă este dificil de vindecat - dintre toate lucrurile, această formă periculoasă nu este adesea recunoscută de testul de urină. Al doilea tip, mai frecvent, este inofensiv; se formează din nou. După cum sa dovedit, testul de urină a detectat în primul rând aceste tumori fără probleme. Acest lucru a dus la ceea ce medicii numesc „supradiagnostic”: se descoperă o boală care altfel ar rămâne fără sens pentru cei afectați.

În schimb, „supradiagnosticul” a avut consecințe cumplite pentru aproximativ o sută de copii și părinții lor. Deși ar fi putut trăi o viață lipsită de griji în mod justificat fără un test, acum li s-a pus diagnosticul de cancer - cu toate consecințele psihologice. De asemenea, copiii au fost nevoiți să suporte operații și unii dintre ei chimioterapie. De asemenea, ar fi fost cruțați fără detectarea timpurie. „Aceasta este o daună clară”, spune Freimut Schilling de la Olgahospital din Stuttgart, unul dintre medicii implicați în studiul neuroblastomului: „În acest moment, nu se poate recomanda un program de detectare precoce în masă a neuroblastomului”.

Această cunoaștere nu este o veste bună pentru detectarea timpurie. Dacă descoperă tumori care nu sunt vindecabile până la urmă, rezultatul nu este de a alunga pericolul mortal, ci mai degrabă de a pune diagnosticul mai devreme. Acest lucru înseamnă că, în timp ce pacienții cu cancer află mai devreme despre boala lor, nu beneficiază prea mult de aceasta. Este posibil ca nici măcar timpul de supraviețuire, ci doar perioada de suferință să fie prelungită.

În acest context, în prezent are loc o dispută științifică internațională cu privire la modul în care este dovedit în mod fiabil beneficiile examinărilor cu raze X pentru depistarea precoce a cancerului de sân. Până la începutul anului 2000, s-a acceptat că femeile cu vârste cuprinse între cincizeci și șaptezeci și-ar putea reduce riscul de a muri de cancer de sân cu aproximativ treizeci la sută prin efectuarea unei mamografii la fiecare doi ani. Dar apoi revista „The Lancet” a publicat un articol de doi cercetători danezi care au pus la îndoială chiar studiile care au dovedit această reducere.

De atunci, lumea profesională a fost împărțită în două tabere: Criticii consideră că beneficiile mamografiei sunt nedovedite. Susținătorii depistării precoce consideră însă că obiecțiile sunt exagerate. Cine are dreptate este deschis. Cu toate acestea, niciun program de screening al cancerului de sân nu a fost oprit oriunde în lume. În Germania, medicii și companiile de asigurări de sănătate au decis să introducă examinări cu raze X ca măsură gratuită de detectare timpurie pentru femeile între cincizeci și șaptezeci din 2003. Cu toate acestea, rezultatele depistării precoce a cancerului de sân confirmă deja că nu orice tumoare descoperită devreme poate fi vindecată. Există, de asemenea, tumori mici, dar deja insidioase.

Specialiștii sunt deosebit de îngrijorați de faptul că sistemul de detectare timpurie descoperă în mod repetat tumori care cresc atât de încet încât pot fi găsite pentru cei afectați pe parcursul vieții lor
nu ar fi devenit niciodată o problemă.
Astfel de supra-diagnostice sunt posibile cu depistarea precoce a cancerului de prostată, care este, de asemenea, foarte variabil. Aceasta
sunt carcinoame în creștere agresivă, care sunt letale la început. Dar există, de asemenea, un număr mare de tumori relativ inofensive care cresc atât de încet încât persoana în cauză nici măcar nu le observă - sau chiar dacă o fac, mor mai degrabă din alte boli decât din cauza lor. Examinările de țesuturi la bărbații care au murit din alte cauze arată că o tumoare mică crește în prostată la fiecare al treilea bărbat de la cincizeci și la al doilea bărbat de la optzeci. Tumora este fatală doar pentru câțiva dintre cei afectați. În general, doar aproximativ trei din o sută de bărbați mor din cauza acestui cancer.

Bar înalt

Dacă detectarea precoce a cancerului de prostată are sens, atunci trebuie să detecteze mai ales toate minoritatea tumorilor deosebit de agresive. Pe de altă parte, rareori este permis să se ofere un diagnostic pentru majoritatea bărbaților care nu mor cu tumoarea lor de prostată, ci cu tumoarea de prostată la o vârstă avansată.

În prezent, studii efectuate în Europa și Statele Unite la 220.000 de bărbați încearcă să afle dacă ceea ce este cunoscut sub numele de test PSA poate ajuta la diferențierea. Abrevierea înseamnă antigenul specific prostatei; Proteina apare de obicei în cantități mari în sânge în cancerul de prostată, dar uneori și în inflamații inofensive. Primele rezultate ale studiilor sunt așteptate din 2005.

Variabilitatea biologică a tumorilor este unul dintre motivele pentru care Organizația Mondială a Sănătății (OMS) măsoară programele de detectare timpurie cu standarde stricte. OMS vede un punct în detectarea precoce doar dacă sunt îndeplinite următoarele condiții.
-Tumora în cauză trebuie să fie fatală.
-Trebuie să se dezvolte lent, adică să aibă o fază vindecabilă.
-Trebuie să fie recunoscut în acest stadiu incipient.
-Nu ar trebui să existe alte măsuri preventive (de exemplu, „interzicerea fumatului” pentru cancerul pulmonar).
-Beneficiile ar trebui să depășească daunele (razele X, de exemplu, pot provoca cancerul în sine).

Acest profil de cerință pentru programele de detectare timpurie explică, de asemenea, de ce există în prezent doar cinci examene de detectare timpurie rambursate de fondurile legale de asigurări de sănătate - pentru peste o sută de tipuri diferite de cancer. Un alt motiv este, desigur, că nu există o metodă de diagnostic adecvată pentru fiecare tumoră. Toate metodele de detectare precoce - fie că sunt scanare, raze X, detectarea antigenului specific prostatei în sânge sau endoscopie a colonului - au două probleme: Pe de o parte, trec cu vederea în mod repetat tumorile maligne care sunt observate ulterior - adesea prea târziu - de către pacientul însuși. Astfel de diagnostice „fals-negative” sunt deseori interpretate de pacienți ca un eșec al medicului și au devenit acum unul dintre cele mai importante motive pentru cererile de despăgubire.

Pe de altă parte, există întotdeauna diagnostice „fals pozitive”: se descoperă o constatare suspectă care, după săptămâni și luni de așteptare nervoasă și examinări ulterioare, se dovedește a fi o alarmă falsă.

În general, detectarea timpurie dă mai mulți falsi pozitivi decât adevăratele pozitive. Acest lucru se datorează faptului că tipurile de cancer căutate nu sunt în mod individual o cauză foarte frecventă de deces. De exemplu, pentru fiecare 1.000 de bărbați cu vârsta peste 65 de ani, aproximativ opt se pot aștepta să moară de cancer de prostată în următorii zece ani; Din o mie de femei de aceeași vârstă, în jur de nouă vor muri de cancer de sân în zece ani. Un test ar putea prelungi în mod ideal viața acestor opt bărbați și nouă femei. Dar există o posibilitate de diagnostic greșit la aproximativ 990 de bărbați și femei. În cazul mamografiei, în funcție de calitatea programului de detectare precoce, între 250 și 500 dintre aceste femei primesc o constatare suspectă nejustificată.

Șansă mică, efect vizibil

Aceste dificultăți în implementarea detectării timpurii înseamnă că chiar și o metodă, oricât de impresionantă ar suna, poate fi evaluată numai după ce a fost testată pe larg în studii pe zeci de mii de participanți. În Germania, trei dintre examenele de screening recomandate au fost testate până acum în astfel de studii. Rezultatele au fost pozitive pentru depistarea precoce a cancerului de colon prin intermediul unui test de scaun și pentru cancerul de sân prin mamografie. Ambele proceduri au fost testate cu sute de mii de voluntari în anii 1970 și 1980. Potrivit unui studiu realizat pe 260.000 de chineze publicat în 2002, auto-scanarea sânului nu îmbunătățește șansele de recuperare. Au început acum studii suplimentare cu privire la raportul beneficiu și risc al măsurilor de detectare timpurie pentru tumorile intestinului, prostatei, plămânilor, ovarelor și pielii.

Cu toate acestea, controversa asupra mamografiei arată că astfel de studii nu sunt garanția unei judecăți unanime a oamenilor de știință. În cele din urmă, controversele legate de detectarea timpurie ascund diferite filozofii: Pe de o parte, detectarea timpurie oferă speranța de a evita moartea cauzată de cancer sau de a o amâna pentru câțiva ani. Dacă detectarea timpurie - ca în cazul cancerului de colon, de exemplu - poate detecta stadiile preliminare, poate preveni chiar dezvoltarea cancerului.

Chiar dacă doar o mână beneficiază de o mie de participanți - detectarea timpurie include întotdeauna posibilitatea de a-ți lua soarta în mâinile tale. Extrapolată într-o întreagă națiune, șansa mică văzută de individ poate avea un efect vizibil asupra numărului total de decese cauzate de cancer. Klaus Höffken, președintele Societății Germane pentru Cancer, speră că detectarea timpurie consecventă va preveni peste 30.000 de decese cauzate de cancerul de sân, colon și prostată în fiecare an. Din perspectiva unui medic care vede bolnavi de cancer murind în fiecare zi, este de înțeles că detectarea precoce pare a fi o alternativă recomandabilă. Din perspectiva individului, această speranță este compensată de o nesiguranță considerabilă. În cele din urmă, rămâneți singur cu decizia pro sau contra unui test de detectare timpurie. „Nu este o întrebare la care oamenii de știință și medicii pot răspunde”, spune Mühlhauser. „Fiecare trebuie să se descurce singur cu asta”.

Bibliografie

Mitul prevenirii cancerului. Daunele și beneficiile depistării precoce. De: Christian Weymayr și Klaus Koch. Eichborn Verlag, Frankfurt 2003.

Depistarea cancerului în Germania

Companiile legale de asigurări de sănătate plătesc o serie de așa-numitele examinări preventive pentru bărbați și femei pentru a descoperi cancerul cât mai curând posibil. Dacă riscul de cancer este crescut, de exemplu dacă tatăl a avut cancer de prostată, medicul poate efectua și un test PSA unui bărbat. Aceasta înregistrează o proteină care apare în sânge în multe tumori de prostată, dar și în inflamații inofensive.

Examinări de diagnostic precoce de către asigurarea legală de sănătate pentru femei

Examene de depistare timpurie de la asigurarea legală de sănătate pentru bărbați

Test pentru sânge în
scaun

Ce face un test de detectare timpurie

Să luăm în considerare un test de detectare timpurie cu o sensibilitate de optzeci la sută și o specificitate de 95 la sută. Cum se schimbă echilibrul dvs. dacă faceți parte dintr-un grup de risc în care unul, zece sau o sută din o mie de subiecți testați au de fapt o tumoare?

Ceea ce înseamnă cu 30% mai puțin

Detectarea precoce poate reduce riscul de a muri de cancer cu treizeci la sută. Valoarea măsurii este de obicei descrisă matematic în acest mod sau similar. Dar numărul impresionant arată diferit atunci când privești beneficiile din perspectiva unui individ. Pentru femeile între cincizeci și șaptezeci de ani, cifrele din programul de screening olandez bine documentat sunt următoarele. Din o mie de femei cu vârste cuprinse între cincizeci și șaptezeci, 23 vor dezvolta cancer de sân în decurs de zece ani și zece vor muri de tumoare. Dacă la fiecare o mie de femei au fost depistate la fiecare doi ani, decesele lor prin cancer de sân ar putea scădea cu trei. Acest fapt corespunde de fapt unei reduceri cu 30 de procente relative a riscului. Din punctul de vedere al fiecărei femei, se spune însă că dintr-o mie de femei care altfel ar fi murit din cauza acestei tumori pot spera să fie salvate în decurs de zece ani. Extrapolat pentru populația feminină pentru Germania, se speră să evite până la 3500 de decese cauzate de cancer de sân anual în câțiva ani.