Provocare orală pentru identificarea alergiilor alimentare
Provocări orale sunt utilizate în alergologie detectare de Alergii la mancare folosit. Cu toate acestea, există diferite abordări pentru efectuarea acestor teste. Când este care metodă sfătuit? În ce circumstanțe este care metodă util? Cum poate el procedură arata ca din provocari orale? MeinAllergiePortal a vorbit cu prof. Dr. med. Bodo Niggemann, Clinica pentru pediatrie cu accent pe pneumologie și imunologie, Charité Universitätsmedizin Berlin pe acest subiect.
Prof. Niggemann, în ce condiții se efectuează o provocare orală pentru a determina alergiile alimentare?
Provocarea orală este întotdeauna efectuată dacă un pacient suferă de simptome posibil cauzate de alergii și există o suspiciune generală a unei reacții legate de alimente. Dacă reclamațiile pot fi în mod clar traseu la un anumit alergen și un test alergic este pozitiv, nu veți avea nevoie de o provocare. La fel, o provocare nu ar fi efectuată pur preventiv, „sub suspiciune”.
De exemplu, o provocare va fi efectuată atunci când un pacient este sensibilizat la un alergen, adică E. testul IgE este pozitiv, dar el nu a mâncat niciodată mâncarea în cauză. Această situație poate de ex. apar atunci când se efectuează un test de alergie la un sugar pentru eczeme și este sensibilizat la arahide, deși copilul nu a mai mâncat niciodată arahide. O conștientizare a arahidelor ar putea de ex. Este posibil să fi apărut prin laptele matern sau prin căile respiratorii. În acest caz, ar fi indicată provocarea orală pe arahide, deoarece trebuie răspuns la două întrebări importante:
1. Este necesară o dietă fără arahide - da sau nu?
2. Există un risc de șoc anafilactic pentru pacient și, prin urmare, ar trebui să fie echipat cu un auto-injector de adrenalină?
O altă indicație pentru o provocare orală este dată dacă reacția la un aliment nu ar putea fi clasificată în mod clar ca alergică sau dacă acesta reacționează la alimente care conțin mai mulți alergeni și alergenul declanșator nu poate fi identificat în mod clar.
Provocarea orală a alimentelor este în general utilă dacă:
- alimentele sunt importante din punct de vedere nutrițional, cum ar fi Lapte de vacă pentru copilul în creștere și/sau
- mâncarea nu este importantă din punct de vedere nutrițional, dar este foarte dificil sau greu de evitat. Ou de pui este de ex. nu este un aliment cheie, dar este extrem de dificil de evitat, deoarece este omniprezent
- și/sau alimentele sunt sensibile din punct de vedere nutrițional, dar pot fi, de asemenea, foarte periculoase dacă există o alergie.
Un exemplu în acest sens este arahida. Invers, în cazul unei intoleranțe de ex. Spanacul nu trebuie provocat deoarece este ușor de evitat și rareori provoacă simptome alergice.
În cele din urmă, testul de provocare orală servește fie pentru a demonstra că există o alergie, fie că nu există alergie, astfel încât pacientul să fie salvat de dietele de prisos, care reduc întotdeauna calitatea vieții.
Acest lucru se aplică oarecum similar cu B. și pentru alimentele asociate polenului, care au o reactivitate încrucișată ridicată și pentru care nu trebuie să testați fiecare aliment individual. În plus, datorită stabilității lor la căldură, pacienții tolerează de obicei aceste alimente sub formă gătită. Prin urmare, nu este necesară evitarea păturii.
Ce factori sunt importanți pentru o provocare orală în caz de suspiciune de alergii alimentare?
Un factor fundamental important este că provocarea orală - ca etalon aur - se efectuează într-o manieră „controlată”, adică provocările au loc în condiții standardizate sub observație medicală. Provocarea orală nu trebuie să se bazeze exclusiv pe observațiile pacientului sau ale familiei.
Teoretic, provocarea orală poate avea loc și la cabinetul unui medic, dar acest lucru nu este sensibil din cauza riscului existent de anafilaxie și, de asemenea, nu este finanțat.
Provocarea acasă are sens numai dacă nu există absolut niciun risc de șoc anafilactic. Cu toate acestea, mai ales la copiii cu suspiciuni de alergii alimentare, acest risc este greu de exclus.
O provocare în condiții de spitalizare este, prin urmare, varianta recomandată, deoarece monitorizarea este mult mai bună și pot fi inițiate imediat măsuri adecvate în caz de șoc alergic.
Există diferite abordări ale provocării orale a pacienților internați. Care sunt diferențele și ce criterii sunt utilizate pentru a le aplica?
În cazul provocării orale, există practic opțiunea de a efectua provocarea 1. deschis, 2. pur și simplu orb sau 3. dublu-orb. În funcție de istoricul anterior, de simptome și de alergenul implicat, medicul trebuie să decidă în mod individual pentru fiecare pacient ce formă de provocare este cea mai sensibilă.
Provocarea deschisă, în care pacientul știe asta și ce alergen primește, poate fi apoi selectată dacă pacientul este de ex. a avut un eveniment alergic major în trecut, dar alergenul nu este clar. Spre deosebire de provocarea „oarbă”, nu este potrivit în acest caz să lăsați pacientul în întuneric cu privire la dacă și când este de așteptat o reacție - această situație ar provoca temeri inutil de lungi. Cu toate acestea, dacă alergenul care a declanșat reacția sistemică severă este clar, se poate renunța la provocare.
O provocare orală controlată cu placebo va fi întotdeauna utilizată dacă simptomele sunt subiective și dificil de obiectivat sau dacă eczema atopică poate prezenta fluctuații zilnice puternice. Aici facem diferența între provocarea orală controlată cu placebo, oarbă și oarbă.
În provocarea orală monocecă controlată cu placebo, pacientul nu știe când este administrat alergenul și când este administrat placebo, dar medicul este informat. Provocarea orală dublu-orb controlată cu placebo face un pas mai departe. Aici, nici medicul care evaluează reacția, nici pacientul nu știu când va fi administrat placebo și când va fi administrat alergenul potențial. În pediatrie, din motivele menționate tocmai, s-ar vorbi despre o provocare orală triplu orbă - chiar și părinții nu știu ce mâncare se administrează. Din punct de vedere științific, provocarea orală dublu-orb controlată cu placebo este cea mai bună metodă de testare; de aceea este considerat etalonul aur.
Exemple: O provocare orală dublu-orb controlată cu placebo este utilizată în special dacă, în prezența eczemelor, pot apărea fluctuații spontane zilnice sau dacă au fost raportate simptome subiective în istorie. Acestea includ de ex. Palpitații, stomac zgomotos, limbă arsă, mâncărime etc.
Cum se procedează cu provocarea orală a alergiilor alimentare?
Am dezvoltat manuale pentru implementarea standardizată a testelor de provocare orală. Pe de o parte, la nivel de pediatrie și, pe de altă parte, împreună în cadrul celor trei societăți alergologice majore, APG, Aeda și DGAKI. *
În aceste manuale, de ex. se determină numărul și doza nivelurilor de titrare, adică cât de des și în ce concentrație trebuie administrat alergenul în timpul provocării orale. Doza titrată este menită să asigure că alergenul nu este administrat pacientului dintr-o dată și într-o doză prea mare.
Înainte de o provocare orală, pacientul va urma mai întâi o dietă de eliminare diagnostică de una până la două săptămâni. În testul de provocare orală, pacientului i se administrează apoi alergenul în șapte etape de titrare, la fiecare 30 de minute în doze crescând lent. Prima doză conține doar o cantitate foarte mică de alergen, deoarece persoanele care suferă de alergii pot reacționa la cantități foarte mici de alergen din alimente. Cu toate acestea, simptomele vor fi de obicei mult mai severe cu cantități mari de alergeni. Pentru a nu pune în pericol pacientul, nu se va începe niciodată cu cea mai puternică doză dacă se suspectează o alergie alimentară de tip imediat.
Din câte știm astăzi, a doua zi pacientul este provocat suplimentar cu o doză totală cumulată din prima zi, adică primește cantitatea de alergen pe care a primit-o în ziua 1 în șapte pași dintr-o dată.
De ce se administrează o doză cumulativă de alergen în a doua zi de provocare orală?
O doză cumulativă de alergen este administrată în a doua zi a provocării, deoarece s-a demonstrat că - indiferent de alergen - aproximativ 10% dintre pacienți nu prezintă o reacție alergică în prima zi a provocării orale, ci doar în a doua zi. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că pacienții dezvoltă o „toleranță rapidă” în prima zi a provocării, din cauza dozei crescânde de alergen. Aceasta înseamnă că sunt „toleranți clinic” la alergen la sfârșitul primei zile de provocare orală, un „comutator imun” permanent, adică cu toate acestea, toleranța imunologică nu a apărut.
Dacă ați terminat testul de provocare orală în acest moment, rezultatele ar putea fi fals negative și pot apărea reacții alergice periculoase acasă. Cu toate acestea, dacă administrați doza de alergen în prima zi după o pauză de alergen de noapte, adică aproximativ 16 ore în viața de zi cu zi, pacientul poate reacționa în continuare pozitiv. Această procedură s-a dovedit și, prin urmare, ar trebui să corespundă standardului.
Cât durează un test de provocare orală pentru alergiile alimentare, mai ales dacă testarea pentru alergeni multipli?
Un test de provocare orală pentru alergiile alimentare ar trebui să dureze aproximativ 1,5 zile per alergen. În majoritatea cazurilor, numărul de alergeni potențiali poate fi limitat la maximum doi până la trei alergeni, deoarece de ex. nu este necesar să se testeze sensibilizările din cauza reacțiilor încrucișate.
Alergenii relevanți sunt apoi testați unul după altul în modul discutat. Cu toate acestea, dacă pacientul reacționează atât de puternic la un alergen în timpul provocării orale încât trebuie utilizate medicamente care pot suprima următorul răspuns imun, testul de provocare trebuie întrerupt timp de aproximativ 24 de ore. Medicamentul ar „masca” simptomele pentru alergenii ulteriori, motiv pentru care testul trebuie repetat după o zi de pauză.
Cât durează evaluarea testelor de provocare orală pentru alergiile alimentare?
Cu testele de provocare deschise pentru alergiile alimentare, reacția poate fi clasificată de obicei în ziua provocării, adică conform răspunsului clinic. În testele de provocare dublu-orb, evaluarea are loc la sfârșitul fazei de testare. Un exemplu: Dacă în testul de provocare orală, de ex. au fost testați doi alergeni și un placebo, de ex. Testați laptele de vacă în primele zile și jumătate, din după-amiaza celei de-a doua zile până la sfârșitul celei de-a treia zile placebo și în a patra zi până la jumătatea celei de-a cincea zile de ex. Ou de gaina. În după-amiaza celei de-a cincea zile, cineva ar fi „dezorbit” pentru a vedea care alergen a provocat reacția.
Se poate întâmpla ca un pacient să reacționeze pozitiv la placebo în timpul provocării orale la alergiile alimentare și cum ar trebui să procedăm?
Acest lucru este posibil, dar o reacție placebo pozitivă trebuie evaluată numai dacă este însoțită de o reacție negativă la alergen, deoarece este puțin probabil să existe o alergie. Dacă se observă reacții clinice ale pacientului atât la verum, cât și la placebo, întreaga provocare orală trebuie repetată. Dacă verumul este pozitiv și placebo este negativ, este o reacție clar pozitivă, etc. În general, în funcție de constelație, următorul pas trebuie apoi luat în considerare.
Cum poate fi explicată o reacție pozitivă la verum și placebo în testul de provocare orală?
Poate de ex. Se poate întâmpla ca un pacient care suferă de eczeme atopice să vomite o dată în timpul testului și tenul pielii să se deterioreze. Deteriorarea aspectului pielii se poate datora unei reacții la alergen sau unei fluctuații naturale zilnice, iar vărsăturile ar putea fi cauzate de aversiunea față de alimentele care urmează să fie testate. Acest lucru poate avea fie cauze pur psihologice, de ex. că doar ideea, de ex. Consumul de ou de pui provoacă greață. Cu toate acestea, se poate întâmpla, de asemenea, ca pacientul să guste oul în ciuda orbirii bune și să reacționeze cu greață. În timpul orbirii, gustul, culoarea și consistența alimentelor sunt schimbate în așa fel încât să fie cât mai invizibile posibil.
Majoritatea reacțiilor pozitive la placebo sunt reacții eczeme. În aceste cazuri, reacția la provocarea orală este întârziată și ia doar forma agravării eczemelor, fără să apară reacții de tip imediat.
Ce reacții alergice pot apărea în timpul testului de provocare orală?
Cele mai frecvente reacții alergice la alimente sunt reacțiile de tip imediat la nivelul pielii, cum ar fi furaje (urticarie), roșeață, mâncărime sau umflături (angioedem).
La o anumită distanță, urmează simptome gastro-intestinale, cum ar fi vărsături sau diaree, urmate de simptome respiratorii, cum ar fi astmul sau stridorul - și abia apoi urmează reacțiile circulatorii. În cazul respirației dificile severe și/sau a reacțiilor circulatorii, se vorbește despre o reacție anafilactică.
Ați menționat anafilaxia - care este riscul provocării orale?
Riscul de anafilaxie în cazul provocării orale depinde de istoricul individual, de boala de bază (de exemplu astm bronșic) și de alergen. De exemplu. nucile și arahidele, acestea din urmă aparțin leguminoaselor, provoacă o reacție anafilactică mai mult decât alte alimente.
Cât de importantă este provocarea orală în comparație cu alte teste alergice?
Provocarea orală a alergiilor alimentare este standardul de aur - nu există o cale mai bună. Toate testele alergice dovedesc doar o sensibilizare și astfel dau un indiciu, de ex. dacă ar putea fi deloc o reacție mediată de IgE la un aliment. Există, de asemenea, alergii alimentare non-mediate de IgE, de ex. intoleranța la proteinele din laptele de vacă sau intoleranțele alimentare alergice, de ex. intoleranța la lactoză.
Unde poate avea un pacient o provocare orală de alergie alimentară?
În Germania există doar aproximativ 15 (dintr-un total de aproximativ 500 de clinici pentru copii) care efectuează provocări alimentare orale la copii într-o măsură semnificativă. Situația nu ar trebui să arate mai bine pentru adulți. Desigur, o clinică care efectuează doar 5 provocări pe an nu are la fel de multă experiență ca o clinică care efectuează între 50 și 500 de provocări orale pe an.
Cu toate acestea, este mai important decât selecția clinicii să se efectueze o provocare orală controlată. Când vine vorba de anafilaxie, spre deosebire de mediul acasă, un ajutor calificat este disponibil rapid într-o clinică.
Am început o bază de date pentru pediatrie la GPA, Society for Pediatric Allergology. Diverse clinici care efectuează provocări orale introduc aici rezultatele provocărilor lor orale. Din aceste date - baza de date conține acum peste 3.000 de înregistrări - ne așteptăm la descoperiri interesante în domeniile diagnosticului, terapiei și siguranței.
Prof. Niggemann, vă mulțumesc foarte mult pentru acest interviu!
* „Standardizarea testelor de provocare orală pentru alergiile alimentare” Ghidul Societății Germane de Alergologie și Imunologie Clinică (DGAKI), Asociația Medicală a Alergologilor Germani (ÄDA) și Societatea de Alergologie Pediatrică și Medicină de Mediu (GPA) și Medicină de Mediu (GPA), iulie 2010