Provocări, sfaturi și trucuri în gerontopneumologie
Goldfinch, Sven
Trecerea de la îmbătrânirea normală a plămânilor la plămânii bolnavi este fluidă. Diagnosticul pneumologic obișnuit și terapia medicamentoasă trebuie, prin urmare, adaptate pentru pacienții vârstnici.
Pneumologia se confruntă cu provocări majore în fața îmbătrânirii populației. În 2018, aproximativ 17 milioane de cetățeni germani aveau vârsta de peste 65 de ani și 5,2 milioane de persoane aveau cel puțin 80 de ani. În 10 ani, se așteaptă ca populația să fie de 25% din populația cu vârsta peste 65 de ani (19,7 milioane) și aproape 7 milioane de cetățeni cu vârsta peste 80 de ani. În timp ce 800.000 de persoane au în prezent 90 de ani sau mai mult, această proporție va crește în continuare la 1,3 milioane în următorul deceniu.
Un aspect important al medicinei geriatrice este modificarea simptomului și a percepției corpului, astfel încât pacienții să observe și să comunice reclamațiile doar cu întârziere. Comunicarea acestor plângeri poate fi restricționată și la bătrânețe, deoarece fie simptomele sunt atribuite incorect - de exemplu, sunt interpretate greșit ca durere - fie pentru că pacienții sunt limitați lingvistic (de exemplu, după un accident vascular cerebral). Boala este uneori atipică și nespecifică, cum ar fi pneumonia cu confuzie ca singurul simptom. De asemenea, trebuie luat în considerare contextul social, deoarece pacienții singuri caută ajutor medical cu întârziere considerabilă.
Vârsta este asociată cu riscul de a deveni fragilă. Prin fragilitate se înțelege un sindrom de rezistență redusă (rezistență scăzută) cu vulnerabilitate crescută la factorii de stres (fragilitate) (1). Fragilitatea se caracterizează printr-o pierdere neintenționată de greutate cu pierderea masei musculare (sarcopenie), slăbiciune musculară, epuizare rapidă, încetinire motoră și activitate fizică redusă.
Pacienții geriatrici sunt caracterizați de obicei printr-o polimorbiditate cu coexistența bolilor acute și cronice și a restricțiilor de vârstă. Restricțiile tipice de vârstă includ malnutriția, depresia, incontinența, demența, pierderea auzului și a vederii, tulburările de mers multifactoriale și chiar imobilitatea. Polimorbiditatea duce adesea la o polifarmacie a pacientului, care trebuie întotdeauna pusă sub semnul întrebării critic.
Chiar și îmbătrânirea normală a plămânilor și a bronhiilor cu degenerare de colagen și elastină duce la o reducere a funcției pulmonare (tabel). Trebuie făcută o distincție între:
- pierderea normală a funcției, care apare în mod regulat (de exemplu, scăderea FEV1 și FVC),
- modificări tipice, dar care nu apar în mod regulat (de exemplu, disfagie) și
- Boli pulmonare (Figura 1) care apar mai frecvent la bătrânețe și sunt adesea mai severe (de exemplu, pneumonie), dar nu sunt limitate doar la vârstnici (Figura 2) .
Reducerea clearance-ului mucociliar, îmbătrânirea sistemului imunitar, scăderea tusei, disfagia și imobilitatea cu scăderea ventilației pulmonare sunt motivele pentru apariția frecventă a pneumoniei la vârstnici.
Examinarea stabilită a funcției pulmonare include pletismografie corporală (specialist), spirometrie (medic de familie, medic de companie, medic de mediu) și difuzie. Spre deosebire de ecocardiografie, de exemplu, măsurarea funcției pulmonare nu corespunde de obicei cu o măsurare în condiții de odihnă (respirație în repaus), ci necesită o manevră de respirație artificială cu, printre altele, expirație forțată.
Conform OMS (orientările GOLD), cel mai important parametru pentru definirea unei obstrucții este un FEV1/FVC de alternative care sunt mai puțin dependente de muncă. Acestea sunt metode de examinare care măsoară respirația odihnită:
1. Pacienții care nu sunt capabili să efectueze FVC spirometric pot efectua FEV1 și FEV6 ca alternativă (3). FEV6 servește ca parametru surogat pentru FVC, dar pacientul este mult mai ușor de realizat. Obstrucția bronșică este apoi definită dintr-un coeficient FEV1/FEV6 2. Pletismografia corporală cu măsurarea TLC, rezistența căilor respiratorii specifice sRaw, RV și FRCpleth ca alternative la valorile spirometrice dependente de angajați, cum ar fi FVC și FEV1.
3. Oscilometria de impuls (IOS) este capabilă să măsoare lățimea bronhiilor fără a fi nevoie de o manevră specială de respirație. Metoda este potrivită pentru utilizarea de zi cu zi, deoarece valorile standard sunt bine stabilite și publicate și pentru Senium (4). În special pentru BPOC în cohortele geriatrice, ar putea fi demonstrată practicabilitatea investigației (5).
4. Difuzia este măsurată de majoritatea examinatorilor ca o metodă de respirație unică (SB) cu CO ca DLCO. Metoda SB necesită respirație profundă urmată de menținerea respirației timp de peste 10 secunde, ceea ce adesea nu este fezabil la pacienții geriatrici.
O altă metodă de măsurare a difuziei este prin metoda stării de echilibru (SS). Cu metoda SS, respirația în repaus timp de câteva minute este urmată de inhalarea unui amestec gazos care conține CO (durata examinării aprox. 5 min). Avantajul metodei stării de echilibru este că sunteți mult mai puțin dependent de muncă. Este de conceput că măsurarea difuziei SB este mai puțin susceptibilă la perturbări de distribuție decât metoda SS, deoarece măsurarea SB are loc după inspirație profundă la nivelul FRC.
Concentrația gazului de CO în măsurătorile SS este doar o treime din concentrația de CO a metodei SB, dar durata mai lungă a testului înseamnă că cantitatea de CO emisă efectiv este mai mare (creșterea estimată a CO la 2,4%). Prin urmare, trebuie evitate măsurătorile repetate ale SS fără pauze.
Rezultatele măsurătorilor obținute sunt totuși foarte similare într-o comparație directă a metodelor (6). În cazul tulburărilor de distribuție pronunțate, determinarea DLCO trebuie evaluată în mod critic, deoarece atunci nu se difuzează ci perturbarea distribuției care se măsoară.
5. O metodă de noptieră pentru a estima difuzia este calculul aproximativ al diferenței de oxigen alveolo-arterial AaDO2. Presiunea parțială a oxigenului alveolar poate fi calculată folosind o formulă. Este necesară o analiză a gazelor arteriale din sânge (BGA). Un BGA capilar poate fi, de asemenea, eliminat temporar.
Îndepărtarea BGA duce la aceleași valori PCO2 în lobul urechii bine hiperdermizat; valorile PO2 tind să fie mai mici. PO2 alveolar este calculat de la 150 - PaCO2/0,8. Fundamentul teoretic este calculul ecuației generale a gazului ca PAO2 = PIO2 - PaCO2/RQ. PaCO2 este PCO2 arterial și RQ este coeficientul respirator, adică producția de dioxid de carbon împărțită la absorbția oxigenului.
Cu o dietă normală, se poate presupune un RQ de 0,8. Presiunea parțială a oxigenului inhalat PIO2 este egală cu presiunea de oxigen din atmosferă și se calculează după cum urmează: (Patm - PH2O) Ч FiO2. Pe partea de pat, se poate presupune o presiune barometrică normală de 760 mbar, o presiune de hidrogen de 47 mmHg și un conținut de oxigen de 0,21, astfel încât să se poată introduce o valoare de 150 în formula generală (7). Puterea calculului AaDO2 în comparație cu singura luare în considerare a presiunii parțiale de oxigen PO2 este luarea în considerare a ventilației (PCO2), ceea ce explică acordul bun cu DLCO (8). AaDO2 trebuie să fie sub 35 mmHg (pentru pacienții cu vârsta peste 50 de ani).
6. Testul de spălare a respirației multiple (MBW) folosește respirația odihnită timp de câteva minute pentru a testa cât de repede poate fi expirat un gaz trasor. Hexafluorura de sulf SF6, de exemplu, poate fi utilizată ca gaz trasor. Alternativ, azotul respirator este spălat cu oxigen.
Principiul de bază este că, cu cât plămânii sunt mai bolnavi, cu atât este mai lung procesul de levigare: indicele de eliminare a plămânilor (LCI) crește. Avantajul metodei este că poate fi măsurat în liniște fără manevre speciale de respirație și poate fi realizat folosind atât un muștiuc cât și o mască. Cu toate acestea, metoda nu poate distinge între obstrucție și restricție. Cu toate acestea, este ideal pentru măsurarea progresiei bolilor cunoscute (de exemplu, fibroză pulmonară sau BPOC).
În combinație cu oscilometria pulsului, LCI, ca metodă complementară, poate capta complet plămânii funcțional în repaus. Dezavantajul este că metoda nu este utilizată pe scară largă, astfel încât în prezent nu este disponibilă pentru utilizarea clinică pe scară largă la pacienții geriatrici.
În ceea ce privește diagnosticul de performanță, o alternativă sensibilă la distanța de 6 minute, banda de alergat, bicicleta culcată sau ergometria bicicletei așezate este testul stand-to-stand (STST), care este bine evaluat atât în termeni de geriatrie, cât și în cazul tulburărilor respiratorii obstructive (9, 10) . Există diferite versiuni ale testului.
STST cu 5 repetiții testează în primul rând aspectele de forță și coordonare. O îmbunătățire prin intervenție (de exemplu, medicamente) ar fi semnificativă dacă durata testului ar fi redusă cu 1,7 secunde.
STST de 1 minut testează rezistența la forță și condiția fizică generală; o îmbunătățire semnificativă se observă după o creștere de 3 repetări (11). STST de 1 minut oferă, de asemenea, informații despre prognosticul pacienților cu BPOC. Cei care gestionează mai puțin de 12 repetări au un risc semnificativ crescut de mortalitate. Cu mai mult de 20 de repetări, prognosticul este semnificativ mai bun. STST-ul de 1 minut poate fi, de asemenea, combinat cu eșantionare pulsoximetrică și/sau BGA, precum și cu senzori de accelerație (12).
Majoritatea datelor privind terapia BPOC și astm au fost colectate de la persoanele cu vârsta sub 65 de ani, iar validitatea recomandării de terapie pentru Senium nu a fost încă dovedită. Se știe că beta2-mimeticele sunt mai puțin eficiente la bătrânețe și că pot fi necesare doze mai mari pentru terapia echieficientă.
Datele retrospective la pacienții vârstnici (77 de ani) indică totuși un efect mai favorabil (urgențe, spitalizare, mortalitate) al mimeticelor beta2 cu acțiune lungă (LABA) față de medicamentele anticolinergice cu acțiune lungă (LAMA) (13). Nu există studii controlate în acest sens.
Întrebarea aplicatorului optim pentru inhalare este cel puțin la fel de importantă ca și problema ingredientului activ potrivit. Diverse studii au arătat că majoritatea pacienților nu mai pot utiliza corect inhalatoarele dozate măsurate (MDI) la vârsta de 65 de ani. Doar 14% dintre cei în vârstă de 75 de ani utilizează corect MDI (14). Motivul principal este coordonarea dificilă la manipularea inhalatoarelor dozate.
Distanțierii ca atașament la inhalatorul de doză măsurată îmbunătățesc coordonarea, deși cu prețul pe care aplicatorul este mai puțin la îndemână. Un mare avantaj este că distanțierii pot fi aplicați și printr-o mască de gură de către un asistent. Asistentul poate coordona apoi aplicația cu inspirația observând pacientul.
Respimat ocupă o poziție specială, care este mai ușor de coordonat decât aerosolii cu doză măsurată convențională, deoarece norul de pulverizare durează semnificativ mai mult decât de obicei.
Inhalatoarele cu pulbere („inhalatoare cu pulbere uscată”, DPI) sunt de fapt ideale pentru pacienții cu coordonare dificilă. Cu toate acestea, acestea necesită inhalare forțată, ceea ce de obicei nu mai este posibil la pacienții geriatrici.
Cea mai proastă alternativă este nebulizarea medicamentelor. Este ineficient cu o mască, deoarece nu se obține nicio doză eficientă în bronhiile (mici). Prin urmare, nebulizarea trebuie făcută cu un muștiuc. Medicația orală poate fi necesară pentru pacienții foarte neliniștiți care nu tolerează piesa bucală de inhalare.
Trebuie amintit că efectele secundare ale medicamentelor sunt adesea mai pronunțate la bătrânețe. Pentru LABA, aceasta înseamnă să acordați atenție tremurăturilor, tahicardiei și palpitațiilor. Principalele efecte secundare ale LAMA sunt gura uscată, cefaleea, retenția urinară și exacerbarea glaucomului cu unghi îngust. Efectul secundar principal al steroizilor inhalatori este aftele orale. ▄
Dr. med. Sven Stieglitz
Clinica medicală I, Spitalul Petrus Wuppertal, Spitalul de predare academică al Universității Heinrich Heine Düsseldorf
Conflict de interese: Dr. Stieglitz a primit taxe în numerar de la companie
Boehringer-Ingelheim.