Psihofarmacologia delirului ÖGPB

Pacienții cu simptome delirante, în special cele de vârstă avansată, reprezintă adesea o provocare clinică majoră atât în ​​secțiile somatice, cât și în cele psihiatrice. Deliria rămâne adesea nedetectată și cei afectați nu primesc farmacoterapie adecvată. Uneori este deosebit de dificil să o deosebiți de demență, deși pacienții cu demență pot dezvolta și delir. (Neuropsie CliniCum 5/18)

Delirul sau delirul este o psihoză acută cauzată organic și descrie un sindrom etiologic nespecific, caracterizat prin tulburări ale conștiinței cu debut acut și curs ondulant, cu o atenție specială la perturbarea calitativă a conștiinței în sensul perturbării atenției și confuziei. Modificările funcțiilor cognitive, percepției, funcțiilor psihomotorii și tulburărilor ritmului somn-veghe sunt alte simptome. Caseta de informații descrie criteriile de diagnostic ale delirului în conformitate cu ICD-10 (Clasificarea internațională a bolilor, a 10-a revizuire).

La codificarea delirului, se face distincția între delir fără demență (ICD-10: F05.0) sau cu demență (F05.1), delir cu etiologie mixtă (de exemplu, delir postoperator, F05.8) și delir " nespecificat ”(F05.9). În literatura de specialitate se presupune că un procent estimat de 30 până la 60 la sută din delir în mediul internat rămâne nedetectat, în special delirul hipomotor descris mai jos (delirul hipokinetic, „delir silențios”, confuzie acută fără agitație) este adesea trecut cu vederea. În unele cazuri, depresia sau demența sunt diagnosticate în loc de delir, pacienții cu demență fiind de fapt predispuși la delir în timpul spitalizărilor (Erkinjuntti și colab., 1986). Delirul crește semnificativ mortalitatea în timpul și după internarea în spital (McCusker și colab., 2002), dar diagnosticul corect și precoce, precum și terapiile adecvate îmbunătățesc semnificativ prognosticul.

Recunoașterea comorbidității demenței și delirului este, prin urmare, de asemenea, de o importanță clinică esențială, așa cum se explică în declarația de consens a Societății Austriece pentru Neuropsihofarmacologie și Psihiatrie Biologică (ÖGPB) (Kasper și colab., 2015). Delirul este cea mai frecventă complicație la pacienții spitalizați cu vârsta peste 65 de ani și apare la aproximativ 15% din toți pacienții din secțiile de medicină internă (Erkinjuntti și colab., 1986) și la 30 până la 40% dintre pacienții din secțiile chirurgicale din această grupă de vârstă. Există o cantitate relativ mare de literatură despre delirul postoperator în contextul intervențiilor ortopedice și cardiace la persoanele în vârstă. Aproape 40 la sută din toți pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală de fractură de șold au simptome de delir. Există, de asemenea, o incidență ridicată la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală cardiacă. În contextul postoperator, de terapie intensivă, termenul „sindrom de tranzit” este adesea folosit sinonim pentru delir, deoarece confuzia postoperatorie este postulată să dispară.

Delirul din ICD-10 (Clasificarea internațională a bolilor, a 10-a revizuire):

  • Afectarea conștiinței cu atenție scăzută sau incapacitatea de a se întoarce, de a direcționa, de a ține
  • Tulburare globală a cunoașterii, confuzie, tulburări de memorie, tulburări de percepție (cu judecăți greșite, halucinații optice), fenomene delirante
  • Tulburări psihomotorii
  • hipermotor sau delir hipomotor
  • Perturbarea ciclului somn-veghe
  • Debut acut și fluctuații

Se suspectează o boală cerebrală sau sistemică cauzală.

1. Tratamentul delirului

Delirul este o urgență medicală în care determinarea și tratamentul cauzei (cauzelor) subiacente este întotdeauna pasul de bază în lanțul de tratament (Figura 1). Prin urmare, farmacoterapia trebuie să se concentreze în primul rând asupra cauzei (dacă este cunoscută). Terapia psihotropă este indicată pentru a putea trata simptomele generale ale delirului (vezi caseta de informații) cu medicamente în toate etiologiile și pentru a minimiza durata și intensitatea confuziei (Figura 1, Tabelele 1a și 1b). În caz de agitație periculoasă sau simptome psihotice productive, este necesară terapie psihofarmaceutică acută, dar se recomandă precauție dacă se dezvoltă rapid și clar o tulburare cantitativă a conștiinței (somnolență-soporcom).

De asemenea, ar trebui să ne gândim la cauze rare ale delirului, cum ar fi encefalita autoimună (de exemplu, encefalita receptorilor anti-NMDA) sau un status epileptic neconvulsiv, deoarece acestea necesită diagnosticare specială și terapie indicată vital. Antipsihoticele, al căror mecanism de acțiune implică antagonismul receptorilor dopaminei, sunt grupul cel mai relevant din punct de vedere clinic atât pentru tratamentul acut al delirului, cât și pentru prevenire, în conformitate cu presupunerea că excesul de dopamină este implicat în patogeneza delirului (Maldonado, 2017) . Alți posibili factori patogenetici nu au fost încă reflectați în standardele de terapie psihofarmacologică pentru delir. Datorită confuziei lor (cu o perspectivă și o judecată limitate) și datorită amenințării vitale, pacienții deliranți nu pot fi incluși în proiecte științifice prospective din motive etice medicale; De exemplu, până în prezent nu a fost publicat un studiu care să investigheze mecanismele care stau la baza delirului folosind scintigrafia de transport a dopaminei (DAT-SPECT, stabilit clinic pentru diagnosticul Parkinson).

ögpb

Utilizarea antipsihoticelor pentru delir este de obicei recomandată la doze mai mici decât pentru bolile schizofrenice. Odată ce s-a găsit doza țintă, terapia trebuie continuată timp de șapte până la zece zile după ce nu există simptome. Această terapie antipsihotică nu este necesară numai pentru delirul hipermotoric, ci și pentru delirul hipomotor, care este adesea mai dificil de diagnosticat, ar trebui - pe lângă tratarea bolii organice care stau la baza acestuia - să fie tratată cu un tratament antipsihotic adecvat. CAM (Metoda de evaluare a confuziei) s-a stabilit ca un instrument de diagnostic pentru evaluarea standardizată și documentarea delirului, adecvat atât pentru forma hiper, cât și pentru forma hipomotorie. Figura 2 prezintă forma scurtă a CAM, care poate fi ușor utilizată în practica clinică de zi cu zi. Pentru a putea diagnostica delirul, trebuie îndeplinite articolele „debut acut și curs fluctuant” și „tulburare de atenție” și cel puțin unul dintre cele două elemente „tulburare de gândire formală” și „stare modificată de conștiință”.

psihofarmacologia

Versiunea CAMICU (Metoda de evaluare a confuziei pentru unitatea de terapie intensivă), special dezvoltată pentru unitățile de terapie intensivă, conține teste care nu necesită pacientul să vorbească; de aceea este potrivit și pentru persoanele care sunt încă intubate. În unitățile de terapie intensivă (CAM-ICU), starea modificată a conștiinței (criteriul 4) este determinată de scala de agitație Richmond (RASS) cu scoruri de la minus 5 la minus 1 (= nu poate fi trezit până la somn), zero (= alert și calm) și 1 la 4 (= neliniștit până la agitat, agresiv in extremis). Medicul afin digital are deja aplicații pentru smartphone pentru o aplicație CAM-ICU. Intervențiile importante non-medicamentoase includ asistență cu limitări cognitive, lipsa somnului, imobilitate, limitări funcționale vizuale și auditive și deshidratare (Figura 1): suport pentru orientare, protocoale de somn și măsuri ritmice, mijloace de mers pe jos, mijloace auditive și vizuale, lichide suficiente (Inouye și colab., 1999). Înainte de o procedură chirurgicală planificată, optimizarea terapiei interne („aprobarea internă”) și a pre-anesteziei și pretratarea dependențelor de substanțe sunt măsuri preventive standard.

psihofarmacologia

1.1. Terapia medicamentoasă pentru delirul acut

1.1.1. Antipsihotice. Datorită profilului îmbunătățit al efectului secundar, antipsihoticele de a doua generație, cum ar fi aripiprazol, amisulpridă, olanzapină, quetiapină și risperidonă, sunt din ce în ce mai utilizate pentru tratarea delirului; acest lucru este susținut de studii clinice pozitive randomizate, controlate (Kishi și colab., 2016: meta-analiză pe antipsihotice de a doua generație (SGA) comparativ cu haloperidol). O listă alfabetică, care include informații despre doză, poate fi găsită în Tabelul 1a pentru terapia antipsihotică pentru delir. Risperidona 1-4 mg/zi în literatura de specialitate oferă o eficiență mai bună sau echivalentă în comparație cu alte antipsihotice sau cu haloperidolul mai puțin bine tolerat (simptome motorii extrapiramidale, EPMS sau Parkinsonoid). În cadrul SGA, risperidona este relativ mai puțin sedantă și este o opțiune terapeutică atât pentru delirul hiper, cât și pentru cel hipomotor. Risperidona în doza recomandată de 1-4 mg/zi a fost aprobată pentru tratamentul agresiunii la pacienții cu demență.

Agresiunea în demență apare ca o tulburare de comportament sau în cursul deraierilor delirante, dar risperidona nu are o aprobare explicită pentru tratamentul diagnosticului de delir. Haloperidolul este aprobat pentru tratamentul delirului acut cu linii directoare de dozare de 1-10 mg pe zi (a se vedea informațiile despre produs). Alte antipsihotice sunt utilizate în tratamentul delirului în afara utilizării aprobate de autoritățile medicamentoase („off label”). Lonergan și colab. (2007) au publicat într-un articol de recenzie Cochrane că în prezent nu există dovezi că haloperidol cu ​​doze mici (Filed under: 05/2018, neuropsy

Ne pare rău, nu putem comenta acest articol.