Radioterapie și aterom - Medicinescențe de date și probleme actuale

Marie-Hélène Gaugler 1, 2 *, Franck Drouet 2, 3 și Michel Krempf 4, 5

medicinescențe

1 IRSN DRPH SRBE, BP nr. 17, 92262 Fontenay-aux-Roses, Franța
2 Inserm U892, Nantes-Angers Cancer Research Center, Institutul de Cercetări Terapeutice al Universității din Nantes, 8, quai Moncousu, BP 70721, 44007 Nantes Cedex 1, Franța
3 CHU Nantes, Centrul René Gauducheau, departamentul de radioterapie, Saint-Herblain, Franța
4 Spitalul Universitar Nantes, clinica de endocrinologie, Spitalul Laennec, bulevardul Monod, Saint-Herblain, Franța
5 Institutul de Cercetări Terapeutice al Universității din Nantes, Institut du thorax, 8, quai Moncousu BP 70721, Nantes, Franța

Optimizarea constantă a tratamentelor împotriva cancerului prin radioterapie pune problema soartei pe termen lung a pacienților tratați și vindecați prin radiații ionizante și a apariției posibile a celui de-al doilea tip de cancer sau a complicațiilor necanceroase. Dintre acestea din urmă, patologiile cardiovasculare sunt predominante și pot afecta până la 40% dintre pacienți, în funcție de localizarea iradierii. Ultimele studii epidemiologice arată că această problemă este subestimată și nu a făcut obiectul unor studii prospective reale. Managementul terapeutic al acestor pacienți cu risc vascular, sau chiar cu un risc foarte ridicat, dacă aceștia au factori de risc cardiovasculari tradiționali pre-existenți, rămâne de stabilit. Mecanismele fiziopatologice ale ateromului indus de radiații nu sunt încă clarificate. Monitorizarea vasculară prelungită a pacienților la distanță de tratamentul cu radioterapie trebuie acum integrată în planurile de tratament, mai ales că înființarea unei platforme tehnice din ce în ce mai sofisticate de radioterapie nu va rezolva neapărat problema.

Optimizarea continuă a tratamentului cancerului cu radioterapie ridică problema problemei pe termen lung a pacienților tratați și vindecați prin radiații ionizante, cu apariția posibilă a celui de-al doilea tip de cancer sau a complicațiilor non-maligne. Dintre acestea, bolile cardiovasculare sunt predominante și pot afecta până la 40% dintre pacienți, în funcție de locația iradierii. Studii epidemiologice recente arată că această problemă este subestimată și fără studii prospective reale. Managementul acestor pacienți cu risc vascular sau cu risc vascular foarte ridicat pentru cei cu factori de risc cardiovascular pre-existenți rămâne de stabilit. Mecanismele fiziopatologice ale aterosclerozei induse de radiații nu au fost încă clarificate. Sunt încă necesare multe eforturi pentru a identifica pacienții cu risc și pentru a găsi sau a propune un tratament adecvat. Urmărirea vasculară prelungită a pacienților după radioterapia lor ar trebui acum integrată în tiparele de îngrijire, mai ales că înființarea unor platforme tehnice sofisticate de radioterapie nu rezolvă neapărat problema riscului cardiovascular după tratament.

Riscul relativ de evenimente cardiovasculare după radioterapie în funcție de cancer. Incidența cancerului: numărul de noi diagnostice de cancer pe an în Franța (aici în 2006). RR: risc relativ. Riscul relativ măsoară riscul apariției unui eveniment într-un grup față de altul. Riscul relativ aici este raportul dintre incidența evenimentului cardiovascular la pacienții după radioterapie și incidența acestui eveniment la populația de control. CI: interval de încredere; Accident vascular cerebral: accident vascular cerebral; TIA: atac ischemic tranzitor. * (revizuit în [3]).

Riscul cardiovascular crește odată cu numărul de ani după radioterapie

Indiferent de cancerul implicat, timpul de latență dintre iradiere și apariția complicațiilor este de câțiva ani. Apoi, cu cât este mai lungă perioada de urmărire după tratament, cu atât este mai mare riscul cardiovascular. Un studiu american care a implicat peste 100.000 de pacienți din cohorta SEER (epidemiologie de supraveghere și rezultate finale) tratat prin radioterapie post-chirurgicală între 1973 și 2001 pentru cancerul de sân compară mortalitatea cardiacă (în principal ischemică) a pacienților cu cancer de sân stâng cu cea a pacienților cu cancer de sân drept. Riscul relativ (RR) trece de la 1,10 (IÎ 95% 0,97-1,25) înainte de 10 ani la 1,53 (IÎ 95% 1,25-1,86) după 15 ani [4, 5].

Pentru limfoamele Hodgkin tratate între 1967 și 2000 cu radioterapie supradiafragmatică, riscul relativ de infarct miocardic comparativ cu populația generală se înmulțește cu 2,4 (IÎ 95% 1,8-3,2) în primii 10 ani și atinge 4,3 peste 20 de ani (IC 95% 2.3-7.4) [6].

În cohorta SEER, pentru cei 1.983 de pacienți cu vârsta peste 65 de ani cu cancer de cap și gât tratați cu radioterapie între 1992 și 2002, incidența accidentelor cerebrovasculare (AVC) a crescut de la 19% la 5 ani și 34% la 10 ani [7] ]. Studiul lui Dorresteijn și colab. [8] arată că, pentru cei 367 de pacienți tratați înainte de vârsta de 60 de ani între 1977 și 1998, la mai puțin de 10 ani de la iradiere, riscul absolut de accident vascular cerebral este de 1,9 cazuri la 1000 de persoane pe an, iar riscul relativ este de 3,7 (95% CI 1.3-8). Dincolo de 10 ani, acest risc crește la 14 cazuri la 1000 de persoane pe an, cu un risc relativ de 10,1 (95% IC 4.4-20).

Pentru cancerele testiculare în stadiul I-II tratate între 1951 și 1999 prin iradiere profilactică sistematică a ganglionilor limfatici după îndepărtarea chirurgicală a testiculului (orhiectomie), riscul relativ de mortalitate cardiacă (ischemic și insuficiență cardiacă) comparativ cu populația generală masculină n 'este semnificativ a crescut numai după 15 ani după tratament și numai la pacienții cărora li s-a administrat iradiere infradiafragmatică (RR = 1,8, 95% CI 1,01-2,98) sau mediastinală (RR = 2,33), 95% CI 1,01-4,59) [9].

Riscul cardiovascular depinde de câmpul de iradiere

Patologia coronariană este deosebit de ridicată în cohorta istorică a pacienților cu cancer testicular și tratați în anii 1970 și 1980, după orhiectomie, prin radioterapie extinsă a ganglionilor limfatici profilactici care acoperă mediastinul. Dintre acești pacienți, 15,7% au decedat din cauze cardiace (ischemică și insuficiență cardiacă), iar riscul relativ este înmulțit cu 2,33 (IC 95% 1,01-4,59) comparativ cu populația generală masculină [9]. Două studii arată că, chiar și la pacienții tratați cu radioterapie profilactică limitată la zonele ganglionare limfatice infradiafragmatice, există un risc de deces din cauza unei cauze cardiace (ischemică și insuficiență cardiacă) (RR = 1,8, IC 95% 1,01- 2,98 și RR = 2,4, IC 95% 1,23-6,08) și afectează 9,4% dintre pacienți [9, 10]. Motivele prezentate pentru a explica creșterea morbidității și mortalității cardiovasculare în aceste situații ar fi iradierea unui volum mic de inimă în partea superioară a câmpului lombo-aortic, precum și a unei părți a rinichilor și/sau a arterelor renale [9].