Reconstrucția sânului după cancerul de sân

Reconstrucția sânului după tratamentul cancerului

Gerber, Bernd; Marx, Mario; Untch, Michael; Faridi, Andree

după

  • obiecte
  • Autori
  • Cifre și tabele
  • literatură
  • Scrisori și comentarii
  • statistici

Fundal: Aproximativ 8.000 de reconstrucții mamare după mastectomie sunt efectuate în Germania în fiecare an. Datorită diferitelor proceduri heterologe și autologe, precum și a recomandărilor modificate pentru radioterapie, consilierea pacienților a devenit mai complexă.

Metode: Căutare literară selectivă cu cuvintele cheie: „mastectomie” și „reconstrucție mamară” în perioada 2005-2014.

Rezultate: Scopul reconstrucției mamare este de a obține un rezultat oncologic sigur și pe termen lung satisfăcător din punct de vedere estetic pentru pacient. Reconstrucțiile mamare heterologe, adică pe bază de implant (IBR) și autologe (ABR) sunt proceduri complementare. Reconstrucția imediată păstrează învelișul pielii, forma naturală a sânului și evită trauma psihologică a mastectomiei. Dacă radiația postmastectomie (PMRT) nu este indicată, reconstrucția implantului cu sau fără plasă/„matrice dermală celulară” (ADM) este o opțiune frecvent utilizată. Complicații precum seroame, infecții și explante sunt semnificativ mai mari atunci când se utilizează ADM decât atunci când nu sunt utilizate (15,3% față de 5,4%). Dacă se efectuează PMRT, reconstrucția mamară pe bază de implant poate duce la complicații în 1-48% din cazuri, în special în contracturile capsulare III/IV ° conform lui Baker (7-22%) și explorarea protezelor (9-41%). O alternativă este reconstrucția primară, mai bine secundară, autologă. Rezultatul ABR este mai stabil pe termen lung, dar operațiunea este mult mai complexă. Reconstrucția mamară autologă după PMRT nu crește riscul de complicații grave (20,5% față de 17,9% fără radiații).

Concluzie: Până în prezent au existat o lipsă de studii clinice randomizate care să compare metodele de reconstrucție între ele. În absența radiațiilor, se recomandă reconstrucția imediată cu un implant. Dacă este indicată radiația postmastectomie, procedura de alegere este reconstrucția mamară secundară autologă. Studiile viitoare ar trebui să investigheze calitatea vieții și rezultatul estetic pe termen lung după reconstrucția sânilor.

În fiecare an, aproximativ 75.000 de femei diagnosticate recent cu cancer de sân în Germania necesită o mastectomie în 27% din cazuri. Aproximativ o treime dintre femei ar dori o reconstrucție a sânilor ipsilaterală, alte 1.000 ar dori o mastectomie profilactică cu reconstrucție (N = 8.000) (e1 - e3). În SUA, în fiecare an se efectuează aproximativ 100.000 de reconstrucții mamare, cu 230.000 de cazuri noi de cancer mamar și o rată scăzută a operațiilor de conservare a sânilor (1). Acestea pot fi făcute heterologic prin reconstrucție mamară bazată pe implant (IBR), în mod autolog prin țesutul propriu al corpului (reconstrucție mamară autologă [ABR]) sau printr-o combinație a ambelor proceduri. În prezent are loc o discuție intensivă cu privire la procedura chirurgicală optimă și la momentul reconstrucției.

Următoarea este o prezentare sistematică a opțiunilor actuale pentru reconstrucția sânilor, indicații și contraindicații.

Material și metodă

Cercetare selectivă a literaturii privind termenii de căutare „mastectomie și reconstrucție mamară” pentru perioada 1 ianuarie 2005–1. 1. 2015 în baza de date a literaturii Pubmed, ghidul german S-3 „Diagnostics and Therapy of Breast Cancer” (e4), terapia recomandată de AGO-Mamma (Gynecological Oncology Working Group, Mamma Organ Group) (e5), Ghidul Societății Americane de Chirurgi plastici (1), liniile directoare NCCN (e6) și baza de date Cochrane (e7). Afirmațiile au fost evaluate în conformitate cu criteriile Oxford (e8).

Datele disponibile despre orice tip de reconstrucție - în special intervenția chirurgicală din ce în ce mai frecventă a lamboului liber - factorii de timp și de risc sunt limitați din cauza lipsei studiilor randomizate și se bazează în principal pe evaluări retrospective unicentrice (e9). Acestea prezintă o prejudecată considerabilă, mai ales atunci când se utilizează ochiuri și implanturi, dar acest lucru pare de înțeles având în vedere individualitatea reconstrucției mamare (e10). Diferite sisteme de sănătate determină diferențe în frecvența și tipul reconstrucției mamare, chiar și într-o singură țară (2, 3, e11, e12).

Reconstrucție autologă versus heterologă

Reconstrucțiile primare de sân autolog sunt efectuate în 14% în SUA. Acestea au loc mai ales în facilități universitare. Clapetele pedunculate - de preferință din abdomen - reprezintă standardul la 68%, în timp ce doar aproximativ 28% dintre chirurgii plastici chestionați efectuează clapete libere - de preferință DIEP („clapeta epigastrică inferioară profundă”) (e17). Proporția reconstrucțiilor mamare autologe în SUA depinde în mare măsură de densitatea locală a chirurgilor plastici, de starea asigurării, de resursele financiare și de radioterapia planificată (13, 15, e18).

Comparativ cu reconstrucțiile implantului, costurile lambourilor libere cu anastomoză microchirurgicală sunt de 2,5 ori mai mari și cresc odată cu complicațiile (16). Rezultatul cosmetic al reconstrucției mamare autologe este mai stabil pe termen lung decât după reconstrucția mamară bazată pe implant (17). Reconstrucțiile mamare autologe ar putea fi chiar mai rentabile pe termen lung decât reconstrucțiile mamare pe bază de implant (e19). Pe de altă parte, după reconstrucția mamară autologă, sunt necesare operații 100% a doua, 53% a treia și 12% a patra operație (reconstrucția mamelonului, complicații tardive, ajustare) (7).

Calitatea vieții după reconstrucția sânilor

Satisfacția pacientului după reconstrucția implantului comparativ cu reconstrucția autologă (TRAM) a fost comparabilă după un an (date de satisfacție de 46,1% din toți pacienții incluși), în timp ce după doi ani (date de satisfacție de 38% dintre pacienți) satisfacția (raportul de probabilități) 2.8; p (Tabelul 2) (e30). Sondajele efectuate de chirurgii plastici americani au arătat că aproximativ 80% din reconstrucțiile mamare sunt imediate (13, e17). Dacă este indicată radiația postmastectomie, reconstrucția mamară secundară a fost recomandată în 81%. După radiația postmastectomie, reconstrucția poate și trebuie efectuată în mod autolog sau heterologic, depinde de circumstanțele individuale (reacția de radiație a pielii, țesutul gras subcutanat, funcția brațului etc.) și de dorințele pacientului.

Într-o reconstrucție mamară întârziată-imediată, o proteză placeholder este plasată în sân în legătură cu o mastectomie care salvează pielea. Dacă iradierea nu este indicată pe baza histologiei finale, proteza placeholder este schimbată pentru implantul final. Dacă este indicată radiația postmastectomie, implantul este schimbat după radiație. Rata complicațiilor a fost ridicată în ambele grupuri la 32% (iradiere postmastectomie înainte de reconstrucția mamară implantată) și 44% (reconstrucție mamară implantată înainte de iradiere postmastectomie; p = 0,176), în timp ce satisfacția cu rezultatul cosmetic a fost de numai 50% și 62% (p = 0,238). a fost (e31). Din punctul de vedere al autorilor, o reconstrucție mamară „imediată întârziată” este acceptabilă doar în cazuri excepționale de astăzi.

Factori de risc pentru complicații postoperatorii după reconstrucția mamară autologă sau heterologă

Recomandările de terapie adjuvantă pentru sau împotriva radiațiilor postmastectomice sunt „încă” bazate pe starea nodului, a cărui importanță trebuie privită în prezent în mod critic (20, e32, e33).

Radiația postmastectomie după sau înainte de reconstrucția mamară bazată pe implant crește semnificativ riscul de complicații (infecții ale plăgilor, explantații, necroză cutanată, formarea seromului, contracțiile capsulei). La pacienții cu reconstrucții implantare și radiații postoperatorii, s-au raportat semnificativ mai multe complicații cu 41-48% comparativ cu 4-23% la pacienții neiradiați (10, 21-23). După radiația postmastectomie, contracturile capsulare Baker III/IV ° și explantele protezice în 9-41% apar pe termen lung în 7-22%, în timp ce aceasta a apărut fără radiații în 0,5-2% și respectiv 8-20% (24-27).

Indiferent dacă un heterolog, autolog sau o combinație a ambelor metode de reconstrucție este utilizat după radiația postmastectomie depinde de situația locală a pielii și de dorințele pacientului. Cu toate acestea, există un nivel mai ridicat de recomandare pentru reconstrucția mamară autologă comparativ cu reconstrucția protetică (Tabelul 3). Acest lucru ar trebui să aibă loc nu mai devreme de șase luni după încheierea radioterapiei (e41).

După iradierea postmastectomiei și explorarea protezelor din cauza contracturii capsulare, este de preferat reconstrucția autologă.

Abuzul actual și de lungă durată al nicotinei este asociat cu o deteriorare a microcirculației și, astfel, de trei până la cinci ori mai frecvente tulburări de vindecare a rănilor (e42, e43). O meta-analiză a 14.585 reconstrucții protetice după mastectomia care economisește pielea a relevat o creștere semnificativă a riscului de pierdere prematură a protezei la vârsta> 55 de ani (raport de cote: 1,66; p = 0,013), obezitate (cota de raport: 2,14-3,17; p 600 g sau mărimea cupei> C) mai multe complicații chirurgicale (18% mari, medii 7% și sânii mici 3%; P = 0,0003) raportate (e44). Alți factori de risc pentru complicații cu orice formă de reconstrucție a sânului au fost bolile cardiovasculare, transfuzia de sânge intraoperator, ASA> 3 și pierderea severă în greutate înainte de operație (e45, e46). Într-o serie de 2.138 de reconstrucții autologe - în principal cu lambouri DIEP - proporția pierderilor complete de lambou a fost de 2,1% și a fost independentă de vârstă, indicele de masă corporală, fumat, radiații post-mastectomie anterioare și chimioterapie (32). Rata necrozei parțiale a lamboului și a tulburărilor de vindecare a rănilor - în special în zona de ridicare - a fost semnificativ crescută cu acești factori de risc (e47).

Pe de altă parte, există, de asemenea, studii care nu au constatat o rată de complicații crescută cu vârsta mai mare, indicele de masă corporală, ADM („matrice dermală acelulară”) și fumatul (21, e48).

Bolile sistemice cu efecte asupra microcirculației (diabet zaharat, colagenoză, hipertensiune arterială) pot crește riscul de complicații după reconstrucția sânilor, în funcție de durată, severitate și tratament. De exemplu, s-a raportat o rată semnificativ crescută de complicații chirurgicale (cota de raport: 1,58) la diabetici după reconstrucția mamară autologă, în timp ce rata de complicații după reconstrucția mamară implantată a fost aceeași.

Profilaxia și drenajul antibioticelor

Metaanalizele nu au arătat avantaje în ceea ce privește necesitatea și durata profilaxiei antibiotice sau a inserției de drenaj în ceea ce privește infecțiile plăgii și rezultatul acestora (34, 35). Pe de altă parte, sondajele efectuate pe 4.669 chirurgi plastici din America de Nord au arătat că 81% dintre respondenți au plasat un drenaj în sânul reconstituit și 93% au drenat drenajul doar după un volum de livrare de 600 ml), complicațiile au apărut mai frecvent după utilizarea ochiurilor celulare (46,2 % comparativ cu 22,7%) (40, e58 - e61). Utilizarea ochiurilor celulare sterile „gata de utilizare” poate reduce semnificativ riscul de complicații.

Ca alternativă la ochiurile și ocelele celulare, pacienții cu ptoză și/sau care doresc să aibă o reducere a sânului pot folosi un lambou dermofat inferior pediculat, profunditelializat (grefa autodermală), care, împreună cu mușchiul pectoral, acoperă implantul.

Reconstrucțiile mamare pe bază de implanturi și autologe au fost dezvoltate în mod semnificativ în ultimii ani. Studiile randomizate privind reconstrucția sânilor vor fi practic imposibile din motive etice și individualitatea subiectului. Studiile viitoare ar trebui să ofere rezultate pe termen lung ale procedurilor individuale - în special beneficiile rețelelor - și satisfacția pacientului. Ar trebui, de asemenea, analizate costurile, complicațiile și operațiunile de urmărire, precum și structurile de îngrijire.

Prof. Faridi a primit taxe pentru consultanță și rambursarea taxelor de participare la un congres de la pfm medical ag, Köln și DIZGgGmbH, Berlin.

Prof. Gerber a primit onoruri pentru consultanță și vorbit de la următoarele companii: AstraZeneca, Novartis, Roche, TEVA, JanssenCilag, Celgene și Pfizer.

Prof. Marx și Untch declară că nu au niciun conflict de interese.

Date manuscrise
trimis: 5 martie 2015, versiunea revizuită acceptată: 10 iunie 2015

Adresa autorului
Prof. Dr. med. Bernd Gerber
Clinica universitară pentru femei Rostock
Suedring 81, 18059 Rostock, Germania
[email protected]

Cum să citez
Gerber B, Marx M, Untch M, Faridi A: Reconstrucția sânilor
în urma tratamentului pentru cancer. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 593-600.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0593