Reducerea minim invazivă a stomacului
Postează pagini
Tribunalul Social de Stat din Hessa, 24 mai 2012, L 8 KR 290/10
Fapte:
Cererea reclamantului cu privire la asumarea costurilor unei reduceri minim invazive a stomacului (banda gastrică) pentru tratamentul obezității este contestată între părțile implicate.
După depunerea unor documente medicale suplimentare - cu conținutul că boala Crohn nu a fost determinată - pârâtul a respins cererea reclamantei prin decizia din 15 februarie 2007 pe baza declarațiilor Dr. QQ. din.
Reclamantul s-a opus. Ca o justificare, ea a declarat că nu a fost diagnosticată cu boala Crohn. A suferit de obezitate încă din tinerețe, dieta și exercițiul fizic nu au reușit să le reducă. Datorită supraponderabilității și lipsei de acceptare a mediului, a existat o povară psihologică considerabilă. Ați învățat să mâncați o dietă echilibrată și sănătoasă. Singura problemă este aportul excesiv de alimente din cauza senzației de sațietate care se instalează prea târziu. Nu există o gestionare defectuoasă a comportamentului. În plus, s-a referit la jurisprudența Curții Sociale Federale (hotărârea din 19 februarie 2003, Az. B 1 KR 1/02 R).
Pârâtul a primit alte documente medicale, u. A. 2 rapoarte de descărcare de gestiune de la LK.Hospital din C-Stadt. Raportul de externare din 14 februarie 2005 conține informații despre tratamentul internat în perioada 25 ianuarie - 1 februarie 2005. Sunt numite diagnosticele: ileutis terminal în boala Crohn, depresie reactivă, obezitate, astm bronșic anamnetic. Din punct de vedere histologic, nu s-a putut observa nici o boală Crohn tipică (lipsa granuloamelor), dar au existat rezultate care erau compatibile cu diagnosticul. Încă din decembrie 2004, reclamantul a fost suspectat de boala Crohn. Raportul de externare din 5 aprilie 2005 se referă la tratamentul ambulatoriu din ianuarie 2005 și tratamentul internat al solicitantului în perioada 25 februarie - 15 martie 2005 și altele asemenea. A. din cauza bolii Crohn.
Cu o declarație scrisă din data de 13 aprilie 2007 (Dr. WW., Doctor in Surgery/Visceral Surgery), MDK a ajuns la concluzia că diagnosticul bolii Crohn a fost acum clar justificat după evaluarea documentelor medicale utilizate și prezentate suplimentar de reclamant. Există o rată ridicată de recurență. Nu s-a putut recomanda rambursarea costurilor pentru implantarea benzii gastrice solicitate - și în ceea ce privește jurisprudența Curții Sociale Federale.
Cu o notificare de obiecție din 22 august 2007, pârâtul a respins obiecția reclamantului ca neîntemeiată, evaluând declarația scrisă a MDK din 13 aprilie 2007.
La 7 septembrie 2007, reclamantul a intentat un proces împotriva acesteia la Tribunalul Social din Frankfurt pe Main, prezentând un certificat medical de la Prof. Dr. H. din 7 februarie 2007 (examinarea din 15 martie 2006 și 31 ianuarie 2007 nu a dezvăluit nicio dovadă a unui proces inflamator la nivelul intestinului) și o scrisoare de la Dr. C. din 6 iunie 2007 (retrospectiv diagnosticul bolii Crohn nu a putut fi pus cu certitudine).
Cererea reclamantului de a obliga pârâtul ca parte a unei măsuri provizorii să suporte costurile unei reduceri chirurgicale minim invazive a stomacului a fost respinsă de instanța socială (Az. S 18 KR 535/07 ER) cu o decizie din 5 octombrie 2007. Plângerea depusă de reclamant împotriva acestui fapt nu a avut succes (Hessisches Landessozialgericht, decizia din 6 februarie 2008, Az. L 8 KR 319/07 ER).
Instanța socială a ridicat probe obținând un raport din oficiu de la Dr. E. din 11 septembrie 2008. În raportul său, el a ajuns la concluzia că, după cântărirea riscurilor și a modificărilor care sunt acum în vigoare, ținând cont de liniile directoare ale Societății germane de obezitate, nu există nicio indicație pentru intervenția chirurgicală a benzii gastrice. Mai mult, instanța socială a prezentat un aviz de expertiză în conformitate cu articolul 109 din Legea instanțelor sociale (SGG) prof. Dr. EE. pe 10 februarie 2010. În raportul său, el a ajuns la concluzia că, din cauza presupusei regresii a modificărilor descrise în 2004/2005, nu se poate presupune prezența unei boli cronice, recurente, inflamatorii feminine în sensul bolii Crohn. Prof. Dr. EE. a vorbit în raportul său pentru implantarea unei benzi gastrice la reclamant.
În proces, pârâtul a subliniat că reclamantul nu a putut să lucreze în mod repetat din cauza diagnosticului de boală Crohn și că se afla în tratament spitalicesc. Dr. RR. (Medic generalist) a declarat ultima dată acest lucru ca un diagnostic confirmat pe 20 aprilie 2009.
La 29 septembrie 2010, reclamantul a făcut recurs împotriva hotărârii comunicate la 9 septembrie 2010.
Senatul a prezentat un raport al cabinetului de grup Dr. TT./Dr. D. din 13 mai 2011 împreună cu documentele medicale obținute. După aceea, reclamantul fusese între timp supus unei intervenții chirurgicale pe banda gastrică. În plus, Senatul a prezentat un raport de la Dr. C. din data de 25 mai 2011, împreună cu documentele medicale. Acestea includ i.a. o scrisoare de doctor de la spitalul IO. GmbH din data de 12 august 2010. Ulterior, reclamantului i s-a implantat o bandă gastrică pe 9 august 2010 ca parte a unui sejur internat (8-13 august 2010).
Reclamanta este de părere că întrucât pârâta, pe baza declarațiilor MDK, a refuzat prestația solicitată doar din cauza unei presupuse boli Crohn, dar că nu suferă de o astfel de boală, are o cerere împotriva pârâtului de a plăti costurile o implantare de bandă gastrică. Atât medicul ei de familie Dr. C. și Dr. Z Z. sunt de acord că nu există boala Crohn. Solicitantul depune factura finală a IO. GmbH din 18 august 2010. După aceea, i s-a facturat o sumă de 5.530,25 EUR pentru șederea internată în perioada 9-13 august 2010.
A solicitat reclamantul,
să anuleze hotărârea Tribunalului Social din Frankfurt am Main din 27 august 2010 și decizia inculpatului din 15 februarie 2007 sub forma notificării de întâmpinare din 22 august 2007 și să oblige inculpatul să-i plătească cheltuielile de ședere internată de la 9 la 13 August 2010, inclusiv implantarea unei benzi gastrice în IO. Hospital GmbH din B-Stadt în valoare de 5.530,25 EUR.
A cerut inculpatul,
respinge recursul.
Inculpatul subliniază că diagnosticul bolii Crohn a fost confirmat în mod regulat chiar și după ce a fost emisă notificarea de obiecție pe 22 august 2007. În acest sens, plasează tipăririle din sistemul EDP pe notificările de descărcare de gestiune din orașul LK.Hospital C și clinica JV. in fata.
Pentru detaliile stării de fapt și a litigiului, se face trimitere și la dosarele administrative ale inculpatului și la dosarele instanței care au făcut obiectul deliberărilor Senatului.