Reevaluarea anemiei și gestionării sângelui în diferite indicații
Aapro, Matti; von Haehling, Stephan; Jelkmann, Wolfgang; Link, Hartmut; Meybohm, Patrick; Seiler, Sabine; Zacharowski, Kai
Liniile directoare susțin utilizarea substanțelor stimulatoare de eritropoieză la pacienții cu cancer care primesc chimioterapie. Cu toate acestea, recomandările sunt rar urmate.
Anemia nu este de obicei o boală independentă, ci un simptom al genezei multifactoriale care poate fi observată în toate disciplinele medicale. Mai exact, prin anemie se înțelege o concentrație redusă de hemoglobină (Hb) în sânge sau un hematocrit redus (Hk).
Conform definiției Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), anemia este prezentă dacă o concentrație de hemoglobină (valoare Hb) de 13 g/dl (8,07 mmol/l) la bărbați și 12 g/dl (7,45 mmol/l) la femei l) este sub (1).
În până la 80% din cazuri, carența de fier este cauza anemiei (2).
Se estimează că aproximativ 600 de milioane de oameni din întreaga lume au deficit de fier. În Europa, prevalența este de 5-10%, la femeile aflate la vârsta fertilă în jur de 20% (2).
Anemia poate avea consecințe grave pentru pacienții oncologici și cardiologici (în special pentru cei cu insuficiență cardiacă), dar și pentru pacienții la care urmează să se efectueze o intervenție chirurgicală sau o intervenție. Trebuie determinat anetiologic și, în mod ideal, trebuie făcută o încercare de tratament. Corecția anemiei ar trebui să se bazeze pe un concept de management al sângelui pacientului multimodal (PBM) bazat pe dovezi, care se bazează pe o indicație rațională, conformă cu ghidul, pentru alegerea terapiei.
Practic, terapia se bazează pe etiologia respectivă a anemiei. Prin urmare, ori de câte ori este posibil, mai întâi trebuie determinată și tratată cauza anemiei.
La pacienții simptomatici cu anemie severă (valoarea Hk sau Hb (4,35-4,97 mmol/l), concentratele de celule roșii din sânge (globule roșii) trebuie transfuzate (3).
În plus, sunt disponibile substanțe stimulatoare ale eritropoiezei (ESA) pentru tratamentul anti-anestezic. Domeniile lor de aplicare sunt în conformitate cu informațiile tehnice respective ale preparatelor:
- anemie simptomatică în insuficiența renală cronică (anemie renală) și
- anemie simptomatică și o reducere a necesității de transfuzii la pacienții oncologici care primesc chimioterapie.
În cazul terapiei cu anemie, trebuie luată în considerare o posibilă deficiență de fier ca fiind cauza anemiei, care este deosebit de frecventă la pacienții cu tumori (4). Administrarea orală a fierului nu este foarte eficientă, deoarece la pacienții cu cancer o situație inflamatorie subclinică sau chiar detectabilă clinic duce adesea la activarea producției de proteine de fază acută și, prin urmare, a hepcidinei, ceea ce crește în mod semnificativ absorbția fierului în duoden și eliberarea fierului din depozitele de fier afectat (deficit funcțional de fier). Acest blocaj poate fi rupt terapeutic în principal prin administrarea (dozelor mari) de fier intravenos (fier IV) (5).
Pentru a remedia o deficiență funcțională de fier în anemie, terapia ESA poate fi combinată cu administrarea de fier IV (6).
Beneficiile fierului IV în deficiența funcțională a fierului trebuie puse în balanță cu riscurile potențiale, cum ar fi riscul scăzut al unei reacții anafilactice sau riscul foarte scăzut de supraîncărcare a fierului (6).
Anemia simptomatică este o complicație care apare frecvent la pacienții cu cancer (6). Cauza acestui lucru poate fi atât boala tumorală în sine, cât și terapia acesteia, prevalența depinzând de tipul tumorii și de stadiu. Anemia apare mai ales la pacienții cu cancer pulmonar (71%) și tumori ginecologice (65%) (7).
Aproximativ jumătate dintre pacienții cu cancer cu boli non-hematologice care primesc chimioterapie sau radioterapie suferă de anemie. Acest lucru este în mare parte ușor, rareori dificil.
Conform liniilor directoare ale Societății Europene de Oncologie Medicală (ESMO), anemia nu numai că are un efect negativ asupra calității vieții, dar este, de asemenea, un factor important în oboseala asociată tumorii și este considerat un factor de prognostic negativ pentru supraviețuirea generală în cele mai multe tipuri de cancer (7).
Discuția despre siguranța ESA și transfuzii joacă un rol central în alegerea individuală a terapiei în tratamentul tumorii sau anemiei asociate terapiei tumorale. Ambele duc la o creștere a evenimentelor tromboembolice.
În trecut, mortalitatea crescută și riscul de progresie a tumorii au fost discutate în cadrul terapiei cu anemie cu ESA la pacienții cu tumoră atunci când valorile lor de Hb sunt crescute la> 12 g/dl (7,45 mmol/l). Cu toate acestea, în general, datele despre aceste efecte secundare au fost inconsistente.
Rezultatele studiului sunt acum disponibile, care arată că beneficiul administrării ESA depășește riscul și progresia tumorii nu este crescută dacă ESA sunt utilizate în conformitate cu ghidurile germane și internaționale pentru tratamentul anemiei induse de chimioterapie (Figura 1) (6-9).
Riscurile asociate cu administrarea EK includ rate crescute de mortalitate și complicații, precum și o rată mai mare de recurență a tumorii (vezi mai jos: concentrate de eritrocite) (10-13).
S-a demonstrat că utilizarea ESA reduce numărul de transfuzii necesare: la pacienții cu o valoare Hb ≤ 10 g/dl (≤ 6,21 mmol/l), s-a administrat în medie un concentrat de eritrocite (EC) mai mic (6).
S-a demonstrat că tratamentul cu ASE îmbunătățește calitatea vieții pacienților cu anemie indusă de chimioterapie (6).
O meta-analiză a 4.615 pacienți cu tumoră a arătat că nu există nicio diferență în supraviețuirea globală dacă ASE sunt utilizate corect în conformitate cu aprobarea (adică la pacienții cu anemie indusă de chimioterapie și cu o valoare Hb ≤ 10 g/dl (≤ 6,21 mmol/l) că simptomele clinice ale pacienților s-au îmbunătățit (Peto odds ratio 0,99; 95% CI 0,89-1,10; p = 0,84) (6).
O altă meta-analiză a arătat, de asemenea, că nu este de așteptat o progresie a tumorii de la administrarea ESA (14). Cu toate acestea, datorită diferitelor concepții ale studiilor incluse în meta-analiză, datele sunt în prezent insuficiente.
O creștere a ratelor de răspuns a fost constatată atunci când pacienții cu tumoră cu anemie au fost tratați cu fier IV și ESA (15-21). Această observație este importantă, deoarece între 30% și 50% dintre pacienții cu tumori cu anemie indusă de chimioterapie nu răspund adecvat la terapia ESA singură (22).
Pentru terapia combinată a ESA și a fierului IV, s-a demonstrat, de asemenea, o nevoie mai mică de transfuzii și consum de ESA și o îmbunătățire a calității vieții pacienților (23).
În ansamblu, rezultatele studiului subliniază faptul că ASE, atunci când sunt utilizate corespunzător în oncologie pentru tratamentul anemiei induse de chimioterapie, sunt de o mare importanță și că profilul lor risc-beneficiu ar trebui reevaluat.
În acest moment, recomandările ghidului pentru terapia de închiriere cu ASE la pacienții cu tumori nu sunt respectate suficient în practică. După cum arată analiza datelor din 3 registre de anemie, administrarea transfuziilor pentru tratamentul anemiei a crescut semnificativ în trecut comparativ cu utilizarea ESA (24) - deși o meta-analiză nu indică un risc crescut de mortalitate la pacienții cu Hb -Valoare țintă de 57 de EK transfuzate la 1.000 de locuitori, Germania este liderul mondial în consumul de produse din sânge. În Țările de Jos, de exemplu, sunt transfuzate doar 34 de EC la 1.000 de locuitori, 36 în Marea Britanie și 42 în Norvegia (26). Există motive importante pentru a reduce acest consum ridicat de EC:
Probabilitatea infectării cu HIV este mai mică de 1: 4 milioane datorită utilizării unor proceduri de testare pre-transfuzionale foarte sensibile. Posibilele riscuri și efecte secundare ale administrării EK includ reacții de transfuzie hemolitice și mediată imunologic, supraîncărcare de volum, hemosideroză transfuzională, erori de transfuzie și imunosupresie cu infecții noi și progresie tumorală.
Creșterea mortalității (pe termen lung), o rată mai mare de complicații (evenimente tromboembolice, insuficiență renală) și o rată mai mare de recurență tumorală au fost de asemenea descrise la pacienții transfuzați (10-13).
Prin urmare, sângele trebuie privit ca un medicament cu o indicație clară și un spectru relevant de efecte secundare și, prin urmare, trebuie utilizat în conformitate cu liniile directoare, rațional și niciodată fără critici.
În plus, trebuie luate în considerare costul aprovizionării cu sânge și disponibilitatea lor din ce în ce mai redusă (27).
Cu toate acestea, există o mare nevoie de terapie antianestezică în practica clinică de zi cu zi, printre altele, deoarece anemia preoperatorie este un factor de risc independent și independent pentru apariția complicațiilor postoperatorii și creșterea mortalității postoperatorii (28).
Riscul de mortalitate de 30 de zile la pacienții cu intervenții chirurgicale non-cardiace cu anemie ușoară (valori Hb 9-12 g/dl [5,59-7,45 mmol/l]) crește la 3,5% și în anemia severă ( Valorile Hb la 10,2% comparativ cu pacienții non-americani cu 0,8% (Figura 2) .
Prin urmare, o anemie netratată (dar tratabilă) ar trebui privită ca o contraindicație pentru o procedură electivă.
Cu toate acestea, în practica clinică de zi cu zi, diagnosticul de anemie duce rar la o încercare în timp util de terapie sau la amânarea intervenției chirurgicale elective după ce anemia a fost corectată (29, 30).
Managementul sângelui pacientului
Problemele și provocările posibile ale terapiei transfuzionale, pe de o parte și reevaluarea ESA și a terapiei cu fier IV, pe de altă parte, duc la o nevoie considerabilă de acțiune în ceea ce privește terapia anemiei și gestionarea sângelui în practică.
Managementul multidisciplinar al sângelui pacientului (PBM), a cărui implementare a fost cerută de OMS încă din 2011 (26), oferă o posibilă soluție. PBM este un concept interdisciplinar de diagnostic și terapie care este utilizat pentru a crește siguranța pacientului, ținând cont de cele mai recente cunoștințe medicale.
PBM se bazează pe 3 piloni multidisciplinari care grupează măsuri bazate pe dovezi (31):
- Primul pilon include depistarea precoce și tratamentul anemiei conform definiției OMS înainte de intervenția chirurgicală electivă cu o probabilitate ridicată de transfuzie (> 10%).
- Al doilea pilon se referă la măsurile de reducere a pierderilor de sânge și utilizarea sporită a măsurilor care economisesc sânge din alte surse.
- Al treilea pilon rezumă utilizarea rațională a rezervelor de sânge în conformitate cu ghidul transversal al Asociației Medicale Germane pentru terapia cu componente sanguine și derivați de plasmă (3).
Proiectarea și implementarea PBM se realizează cel mai bine de către echipe interdisciplinare care trebuie mai întâi să analizeze și să optimizeze structurile de aprovizionare pentru a proteja și consolida resursele pacientului (31). Rezultatele unui studiu prospectiv de cohortă multicentric cu aproape 130.000 de pacienți chirurgicali (32) arată că conceptul de PBM s-a dovedit în sine și este sigur în practică: cu o rată de complicații în spital care rămâne scăzută, numărul de EC transfuzate a scăzut după 1-2 ani Relativ mediu cu 17% (p
Dr. med. Matti Aapro
Priv.-Doz. Dr. Dr. med. Stephan von Haehling
Prof. Dr. med. Wolfgang Jelkmann
Prof. Dr. med. Hartmut Link
Prof. Dr. med. Patrick Meybohm
Prof. univ. Dr. Dr. Kai Zacharowski
Clinică de anestezie, medicină de terapie intensivă și terapie a durerii
Conflict de interese: Autorii declară următoarele taxe de consultanță:
Dr. Aapro din Teva, Vifor, Amgen, Sandoz, Hexal; PD Dr. von Haehling von Vifor și Amgen; Prof. Jelkmann din Amgen, Roche, Pfizer, Sandoz, Hexal, Medice, Teva, Janssen-Cilag; Prof. Link von Amgen și Hexal; Doamna Seiler de la Hexal; Prof. Zacharowski de la AIT Viena, B. Braun, Biotest, CSL Behring, Fresenius Kabi, Haemonetics, Hexal, Masimo int., Vifor; Prof. Meybohm taxe de curs de la CSL Behring, Pharmacosmos, Vifor, Fresenius Kabi, B. Braun, Ferring, Hexal.
Literatură pe internet:
www.aerzteblatt.de/lit4817
Comentariile cititorului
Pentru a putea comenta articole, știri sau bloguri, trebuie să fiți înregistrat. Dacă sunteți deja înregistrat la buletinul informativ sau pe piața locurilor de muncă, vă puteți înregistra aici direct.